文档介绍：压疮新进展
压疮评估及护理
导师王春华
汇报人孙黎明
目录
压疮的定义
01
压疮的分期
02
压疮的评估
03
压疮的护理
04
压疮的定义
传统定义：局部组织长期受压，血液循环障碍，局部持续缺血、缺氧压疮新进展
压疮评估及护理
导师王春华
汇报人孙黎明
目录
压疮的定义
01
压疮的分期
02
压疮的评估
03
压疮的护理
04
压疮的定义
传统定义：局部组织长期受压，血液循环障碍，局部持续缺血、缺氧、营养不良而导致的软组织溃烂和坏死称为压疮。
更新定义：2009年美国国家压疮专家咨询组（)和欧洲压疮庄家咨询组（)联合定义压疮为：皮肤和皮下组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处，一般由压力或压力联合剪切力引起。
压疮的发生机制
单纯压力增加可使细胞形态变化，
发生凋亡、坏死，伴有缺氧可加
速坏死。
有实验表明：
70压力，持续2h，造成皮下组
织不可逆损害；若中间休息 5 ，
压力再高也不致损害。
护理卧床病人定时翻身是必要的！
局部组织长期受压
血液循环障碍
持续缺血
软组织坏死
压疮的分期
一、Ⅰ期压疮（淤血红润期）
二、Ⅱ期压疮（炎症浸润期）
三、Ⅲ期压疮（浅度溃疡期）
四、Ⅳ期压疮（深度溃疡期）
2007年，增加了两种特殊情况
可疑深部组织损伤
不可分期阶段
Ⅰ期（淤血红润期）
在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的局限性红斑
深色皮肤可能无明显的苍白改变，但其颜色可能及周围组织不同
受损部位及周围相邻组织比较，有疼痛、硬块、表面发软、发热或者冰凉
可表明“处于危险状态”
Ⅱ期（炎症浸润期）
表皮完全损失，真皮部分缺失
表现为一个浅的开放性（发亮的或干燥的）溃疡
伴有粉红色伤口床（创面）
无腐肉或瘀伤（瘀伤表明有可疑的深部组织损伤）
也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱
Ⅲ期（浅度溃疡期）
全层皮肤组织缺失
可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱肌肉未外露
有腐肉存在
但组织缺失的深度不明确
可能包含有潜行的隧道
此欺压疮的深度因解剖位置的不同而不同，鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，此欺压疮可能是表浅溃疡；脂肪较多的部位此欺压疮可能形成非常深的溃疡，但骨头或肌腱不可触及或无外露
Ⅳ期（深度溃疡期）
全层组织缺失
伴有骨、肌腱或肌肉外露
伤口的某些部位有腐肉或焦痂
常常有潜行或隧道
此期的压疮因解剖位置的不同而异，鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，此欺压疮可能是表浅溃疡；可能扩展到肌肉和/或支持结构（如筋膜、肌腱等），可以直接触到或看到肌腱/骨头，有可能造成骨髓炎。
可疑深部组织损伤
在肤色较深的个体中，深部组织损伤可能难以检测
厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快
足跟部是最常见的部位
这样的伤口恶化很快，即使给及积极的处理，病变可迅速发展，至多层皮下组织暴露
不可分期压疮
全层组织缺失
溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰色、绿色等），或伤口床有焦痂附着（黑色、褐色或碳色）
只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤口床的底部，才能准确评估压疮的真正深度、确定分期
压疮分期注意事项
按局部组织缺失量：部分皮层损伤、全皮层损伤、怀疑深层损伤
仅适用于压疮，如不能确定病因就不要分类
仅界定组织损伤的程度，不预示预后情况
粘膜处压疮不分期
压疮分期不能降级
另外，伤口及周围组织均用生理盐水清洗，因其不含任何防腐剂，无毒，符合人体生理需求，是所有伤口最安全和合适的清洗剂。
伤口的湿性愈合理论
1962年，博士就提出了“湿性创面愈合”理论，即湿性创面环境能够加快上皮细胞增生移行的速度，促进创面愈合，愈合的速度要比暴露于干燥的环境中快一倍。
现已证实，湿性环境可以调节氧张力及血管生长，有利于坏死组织及纤维蛋白溶解，促进多种生长因子释放，从而加快创面愈合速度。
伤口的管理原则（）
T 清除坏死组织
I 控制感染或炎症
M 保持伤口的湿润平衡
E 促进伤口边缘的上皮化进程
伤口的评估、测量和记录
伤口的评估：
黑色伤口：伤口表面附着有黑色的焦痂或腐肉
黄色伤口：伤口存在黄色腐肉
红色伤口：伤口内可见新鲜的肉芽生长
粉色伤口：伤口边缘可见新鲜的上皮爬行
混合伤口：同时存在以上各期
伤口的测量及记录：
测量时以人体的纵轴为长，横轴为宽
二维测量面积：长×宽
三维测量体积：长×宽×深
因伤口往往是不规则型的，伤口的描述要求每一个数字后面有单位，如9×4，如果写成9×4（)2则表示长9，宽4，而不是36平方厘米。
Braden
Norton
Waterlow
压疮风险评估工具
≤14属于危险人群，随着分值降低危险性相应增加。
Ⅰ期（淤血红