职工职业健康体检表.doc

文档介绍：职工职业健康体检表(工伤保险用)体检单位:单位社保编号:个人社保编号:姓名:性别:身份证号:婚姻状况:工种:工龄:毒害种类和名称:受检人签名:用人单位签章:年月日年月日1一、职业史(由受检人本人填写)起止时间工作单位车间工种有害因素防护措施二、既往病史三、家族病史四、急慢性职业病史病名:诊断日期:诊断单位:是否痊愈:经期天五、月经史:(初期停经时间)周期天六、生育史:现有子女人,流产次,早产次,死产次,异常胎次。烟酒史:不吸烟,偶吸烟,经常吸包/天,共年;不饮酒,偶饮酒,常饮酒ml/日,共年。2八、症状(有一下症状的用+表示,无用-表示)项目年月日项目年月日1、头痛35、胸闷2、头(晕)昏36、胸痛3、目眩37、咳嗽4、失眠38、咳痰5、瞌睡39、咯血6、多梦40、哮喘7记忆减退41、心悸8、易激动42、心前区不适9、疲乏无力43、食欲减退10、低热44、消瘦11、盗汗45、恶心12、多汗46、呕吐13、全身酸痛47、腹胀14、性欲减退48、腹痛15、视物模糊49、肝区痛16、视力下降50、腹泻17、眼痛51、便秘18、羞明52、尿频19、流泪53、尿急20、嗅觉减退54、尿血21、鼻干55、皮下出血22、鼻堵56、皮肤瘙痒23、流鼻血57、皮疹24、流涕58、浮肿25、耳鸣59、脱发26、耳聋60、关节痛27、口渴61、四肢麻木28、流涎62、动作不灵活29、牙痛63、月经异常30、牙齿松动64、31、牙龈出血65、32、口腔异味66、33、口腔溃疡67、34、气短医生签名3九、体征项目检查结果检查医师(签章)备注一般情况一般情况脉率次/分血压mmHg五官内科视力裸视力LR矫正视力LR晶体眼