文档介绍：心理咨询来访者登记表
*以下个人资料我们将严格为您保密！
年月日编号：接待教师:
姓名
性别

出生日期
民族
年龄
年级/状态
籍贯
兴趣
宗教信仰
自愿来此
是
心理咨询来访者登记表
*以下个人资料我们将严格为您保密！
年月日编号：接待教师:
姓名
性别

出生日期
民族
年龄
年级/状态
籍贯
兴趣
宗教信仰
自愿来此
是
否——怎么来：
既往病史
家庭
情况
1
住址
家庭：
省市/县
紧急联系：
寄住：
省市/县
是否
独生
是，求助者是独生
否，求助者不是独生【请填"排行】
排行
父母婚姻状况

家庭和谐程度
非常很有些居于有些很非常
痛苦痛苦痛苦痛苦中间幸福幸福幸福幸福
123456789
家庭称谓姓名年龄学历职业爱好心-特点
情况
2
父亲
对其喜爱程度
喜爱
1
较喜爱无所谓不太喜爱不喜爱
23456789
母亲
对其喜爱程度
喜爱
1
较喜爱无所谓不太喜爱不喜爱
23456789
对其喜爱程度
喜爱
1
较喜爱无所谓不太喜爱不喜爱
23456789
对其喜爱程度
喜爱
1
较喜爱无所谓不太喜爱不喜爱
23456789
对其喜爱程度
喜爱较喜爱无所谓不太喜爱不喜爱
123456789
咨询
经历
①无
②有（时间：地点：
咨询师姓名：）
来
询
问
题
来
访
原
因
——困惑或难以摆脱的问
题
个人描述：
家长/陪同者描述：
当前问题或症状
的程度
发生时间及起因
问
题
归
类
口学习困难口人际关系□适应□人格
口自我认知口恋爱问题口强迫口抑郁
口情绪困扰口睡眠口焦虑
口个人发展口其他
以下为选填（帮助你更有效进行的咨询）
家
庭
影
响
家庭关系的哪些方面和成长经历影响到了现在困惑的你（以前、现在）
与泳人关系
亲人陪伴时间
亲人期望
亲人沟通/互动
对亲人的印象
个人描述：
家长/陪同者描述：
其他环境影响除了家庭关系个人描述：
的哪些方面和成长经历影响到了现在困惑的你（驻地、学校、同伴；以前、现在）
与他人关系
他人陪伴时间家长/陪同者描述:
他人期待
他人沟通/互
动
对朋友的印象
周围住地个人描述:
近期影响近三个月是否发生了对你有重大意义的事件
积极
消极家长/陪同者描述:
个人描述:
你期待从咨询中得到什么样的帮助家长/陪同者描述:
个人描述:
咨
询
历
史
家长/陪同者描述:
以前有没有做过咨询，得到什么结果
个人描述:
心理测试以前有没有做过心理测试，得到什么结果家长/陪同者描述:
咨询师对咨询过程的要点记录本次咨询作业与下次咨询的计划预约下次咨询时间心理咨询协议
“汇融新目标培训中心心理咨询组”(以下简称甲方)与求助