文档介绍：病例分析课
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分析一个病例的基本思路
一、病人的主诉症状
一般可从症状发展变化情况找到病因。注意病人所表述的症状有什么特点，是否是某些疾病所特有的，比PaCO2 =× [HCO3-] ＋8±2
= × ＋8±2=±2=-
实测值PaCO2=26mmHg ，刚好在预计代偿范围内，故为单纯性代酸
依据：感染病史，℃ ，呼吸加快
病例二
患者男性，64岁。因反复咳嗽、咯痰22年，心悸、气急、浮肿2年，10天来因“受凉”症状加重，发热、咯黄色脓性痰而住院。体格检查：体温38℃，脉搏104次/min，呼吸32次/min，血压95/60mmHg。慢性病容，神志清楚，半卧位，呼吸困难，烦躁。唇发绀，咽部充血，颈静脉怒张。桶状胸，肋间隙增宽，两侧呼吸运动对称，叩诊两肺反响增强，呈过清音，两肺呼吸音较弱，呼气音延长，两肺上部可闻及干性罗音，两肩胛下区可闻及细湿罗音。剑突下可见搏动，范围较弥散。心率104次/min,律整，未闻及病理性杂音。腹平软，肝肋缘下3cm，剑突下5cm，质中，肝颈静脉反流征阳性，脾未触及。双下肢小腿以下呈凹陷性水肿。
实验室检查：白细胞11×109/L（正常4000-10000/mm3），（），。血pH ，PaO2 52mmHg，PaCO2 ，BE —。胸部X线片：两肺透亮度增加，纹理增多，肋间隙增宽，右肺下动脉干横径18mm（正常值：<15mm），心影大小正常。心电图：右心室肥大。
一、病理生理紊乱：
1、缺氧（乏氧性缺氧、循环性缺氧）
依据：心悸、气短、口唇明显紫绀；全心衰（体循环、肺循环淤血）的临床表现
2、全心衰
依据：风湿性心脏病二尖瓣狭窄、关闭不全的病史；
左心衰：肺循环淤血的症状和体征：端坐呼吸；夜间阵发性呼吸困难；呼吸浅快；双肺水泡音（肺淤血）；X线观察到自肺门开始的蝶形云雾状阴影（肺泡性肺水肿），肺纹理增多（淤血）；
右心衰 体循环淤血的症状和体征：颈静脉怒张；肝大于肋下5cm(正常时肝小于肋下1cm以内)；双下肢浮肿，腹水。
心输出量不足的症状：心悸、气短
3、心性水肿：双下肢浮肿，腹水
病人的心率为什么会加快？这有什么利弊？
心输出量减少引起动脉血压下降时，颈动脉窦和主动脉弓压力感受器的传入冲动减少，减压反射抑制，使心迷走神经紧张性减弱，心交感神经紧张性增强，心率加快；心力衰竭时，心房淤血，压力上升，刺激心房壁的容量感受器。
利：心率加快在一定范围内可以提高心输出量，可维持动脉压，保证心、脑血管的灌流。 弊：心率加快，心肌耗氧量增加，可进一步加重病情；心率加快到一定限度（***>180次/分），由于舒张期缩短影响冠脉灌流，严重时可引起心肌缺血和心室充盈不足，使心输出量下降。
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患者出现水肿的机制
（1）钠水潴留： 心力衰竭时，心输出量减少，动脉血压下降，肾血流灌注减少，使滤过率下降；血压下降，使交感-肾上腺髓质系统兴奋，肾动脉收缩，血液灌流减少，使滤过率下降；近球细胞分泌肾素，血管紧张素Ⅱ可引起可以引起肾动脉的强烈收缩，使滤过率降低，钠、水排出减少，钠水潴留。 醛固***增加，促进水钠的重吸收。
（2）毛细血管流体静压增高：体循环淤血，静脉淤血，毛细血管流体静力压增高，滤过压升高，组织液生成增多，超过淋巴回流的能力，造成水肿。
（3）血浆胶体渗透压下降：肝淤血，白蛋白生成减少，血浆胶体渗透压下降。
女，36岁，体重50kg，因烧伤入院。烧伤面积85%（Ⅲ度占60%），并有严重呼吸道烧伤。入院时神志清楚，但表情淡漠，呼吸困难，血压75/55mmHg，脉搏130次/分。实验室检查：pH , [HCO3-] ,PaCO255mmHg, PaO250mmHg， [K+],[Na+]135mmol/L,[Cl-]101mmol/L。立即气管切开，给氧，静脉输液及其他急救处理。伤后24h共补血浆1400ml，右旋糖酐500ml，5%葡萄糖水1400ml，20%甘露醇200ml，10%KCl 10ml。病人一般情况好转，血压90/70mmHg，尿量1836ml/24h，, [HCO3], PaCO2 41mmHg。入院第28天发生创面感染（绿脓杆菌），血压降至70/50mmHg，出现少尿甚至无尿，血pH ,[HCO3],PaCO23