文档介绍：癌症患者三阶梯止痛治疗
秦 侃
合肥市第一人民医院药学部
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主 要 内 容
三阶梯止痛治疗的产生背景和进程
三阶梯止痛治疗的原则
三阶梯止痛治疗的药物选择
三阶梯止痛治疗的现状与展望
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果疼痛持续或加剧，则应选用第二阶梯药物，第二阶梯代表药物为***、奇曼丁。
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第一、二阶梯药物在使用时，其镇痛作用有“天花板效应”；
第三阶梯代表药物为吗啡，此阶梯药物没有“天花板效应”；
如果病人就诊时疼痛已在中度疼痛，则应该从第二阶梯开始治疗；
三阶梯用药绝对不能从下阶梯开始，只能上阶梯。
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WHO三阶梯镇痛治疗 (Who:CancerPainRelief, Genf 1986)
+非阿片类
+辅助药
3. 强阿片类
+非阿片类
+辅助药
+辅助药
吗 啡 (缓释)
羟考*** (缓释)
*** (经皮)
疼痛持续或加重
***
双氢***
***
疼痛持续或加重
乙酰水杨酸
安乃近
扑热息痛
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WHO在2000年颁布的《国家***品管制政策平衡原则》中强调：尽管癌症疼痛的药物治疗及非药物治疗方法多种多样，但是在所有止痛治疗方法中，阿片类止痛药是癌症疼痛治疗中必不可少的药物。对于中度及重度的癌症疼痛病人，阿片类止痛药具有无可取代的地位。
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阿片类止痛药的特殊优势
止痛作用强 阿片类药物的止痛作用明显超过其他非阿片类止痛药。与非阿片类止痛药相比较，阿片类止痛药几乎只作用于中枢神经系统——大脑和脊髓，能在很大范围和程度上阻断和限制疼痛信号的传递，从而获得强镇痛效果。
长期用药无器官毒性作用 阿片类药的中枢性镇痛作用的机制提示，其强镇痛作用并非意味着同时会出现更多不良反应。阿片类药物本身对胃、肠、肝、肾器官无毒性作用。
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无封顶效应 当病人的疼痛因肿瘤进展而加重时，或用阿片类药止痛未达到理想效果时，可通过增加阿片类药物的剂量提高止痛治疗效果，其用药量无最高限制性剂量。让病人了解了阿片类药具有无封顶效应的特性，可以解除病人对使用阿片类止痛药的恐惧和担忧，如担心“过早”使用阿片类止痛药，会导致今后当肿瘤病情恶化疼痛加重时阿片类药治疗无效，或无强镇痛药可选择等顾虑。
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人体内阿片受体的容量是非常大的，并且可以上调，即受体被结合后又收到刺激，更多的阿片受体会产生，从临床角度来讲，100％占有阿片受体是不可能的，因为临床上的阿片类药物不可能用到几千、几万毫克，所以说在副反应耐受的情况下，阿片类药物可以无极限加量直至患者的疼痛得到充分的控制。
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阿片类药物的剂型多样化
口服制剂
经直肠给药
./.
经粘膜
经皮
溶液
糖衣片
缓释片剂
缓释混悬液
缓释肛塞制剂
注射液
舌下含片
经皮给药系统
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目前推荐使用的阿片类药物和剂型：吗啡控释片及缓释片、羟考***控释片、***透皮贴剂、吗啡直肠栓剂、羟考***直肠栓剂、***粘膜含剂等 。
不推荐使用的阿片类药包括：哌替啶、阿片激动/拮抗混合剂（如喷他佐辛、布托啡诺、纳布芬）、部分激动剂（如***）。
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二、口服给药
在可能的情况下，力争口服给药。这种方法方便、经济。即可免除创伤性给药的不适，又能增加患者的独立性，有利于长期用药。
而阿片类药物口服给药时吸收慢，血药浓度峰值出现晚，不易产生药物依赖性。
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三、按时给药
按药物有效时间间隔给药，即下一次剂量在前次剂量效果消失前给予，维持有效血药浓度，如每4小时给药一次，而不是按需给药（出现疼痛时给药），使病人的疼痛得到持续的缓解，可减少患者不必要的痛苦及机体的耐受性。
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四、用药个体化
阿片类药物的用药剂量个体差异很大，应根据患者情况进行调节，初次给药时需剂量滴定，而无标准剂量。理论上讲，能使疼痛得到控制而无大的副反应的剂量就是合适的剂量。因此，进行剂量滴定是成功控制癌痛的关键。
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剂量滴定的两个步骤
确定初始剂量：大多数患者普通吗啡每次5mg－10mg，每4小时一次；为持续控制痛疼及避免夜间服药引起的不便，最后一次用药应增加50%或者100%的剂量。吗啡控释片每次10mg－30mg，每12小时一次。若即往口服普通吗啡片的患者改用吗啡控释片时，应在给予控释片初始剂量同时给予最后一次剂量的吗啡普通片。
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调整及增加剂量－TIME原则
滴定起始剂量（titrate,T）
起始剂量确定根据需要每24小时调整一次剂