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有限空间作业审批表
申请单位
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有限空间作业审批表
申请单位
申请人
申请时间
作业单位
作业人
监护人
有限空间作业内容
作业地点
作业中可能出现的情况
1、触电
2、坠落
3、溺亡
4、缺氧
5、有毒有害气体
是否有应急预案
作业人员是否进行安全教育培训
主要安全措施
1、作业前对有限空间进行危险性分析。
2、设置路锥、警戒带防止误入伤害。
3、打开通风设施、设备加强通风置换。
4、检查有限空间内部，作业人员清楚有限空间内部存在的危害，具备作业条件带好照明、通信设备及必要的保护设施进入。
5、检查有限空间进出口是否有障碍物。
意见
主管部门意见
安全部门意见
签字 年 月 日
签字 年 月 日
主管领导意见
签字 年 月 日
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