文档介绍：压疮诊疗及护理标准
一 、定义：压疮是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血、缺氧，营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而
引起的组织破损和坏死。
二、压疮发生的原因：
：当持续性的垂直压力超过毛结。皮肤脱落显露潮湿，红润的创面，患者有疼痛感。此期假设及时解除受压，改善血液循环，清洁创面，可防止压疮进一步开展。
〔三〕Ⅲ期：浅度溃疡期，全层皮肤破坏，可深及皮下组织和深层组织。表皮水泡逐渐扩大、破溃。真皮层疮面有黄色渗出液，感染后外表有脓液覆盖，致使浅层组织坏死，形成溃疡，疼痛感加重。
〔四〕IV期：坏死溃疡期，为压疮严重期。坏死组织侵入真皮下层和肌肉层，感染可向周边深部扩散，可深达骨面。坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味，严重者细菌入血液易引起脓毒败血症，造成全身感染，危及生命。
一般情况下，压疮的开展是由浅到深，由轻到重的过程，但某些特殊病例也可出现例外。如个别急性或危重患者，可于6-12小时内迅速出现溃疡期压疮；肥胖患者可出现闭合性压疮，即表皮完整，但内部组织也坏死。因此。护士应认真观察患者皮肤的改变，防止贻误情而造成严重后果。
根据伤口的颜色 将压疮的愈合过程分为
R〔Red〕-红色伤口
Y〔Yellow〕-黄色伤口
B〔Black〕-黑色伤口
〔一〕全身治疗：积极治疗原发病，增加营养和全身抗感染治疗等 。良好的营养是创面愈合的重要条件，因此应给予平衡饮食，增加蛋白质、维生素的摄入。对长期不愈合的压疮，可静脉滴注复方氨基酸溶液。低蛋白血症患者可静脉输入血浆或人血白蛋白，提高血浆交替渗透压，改善血液循环。不能进食者采用全胃肠外营养治疗，保证每日营养物质供给以满足机体代谢需要。此外，遵医嘱给予抗感染治疗，预防败血症发生。同时加强心理护理。
〔二〕局部治疗与护理：评估、测量兵记录压床的部位、大小〔长、宽、深〕、创面组织形态、渗出液、有无潜行或窦道、伤口边缘及周围皮肤状况等，对压疮的发生开展进行动态监测，根据压疮分期的不同和伤口情况采取针对性的治疗和护理措施。
2压疮的治疗与护理
〔1〕淤血红润期：此期护理的重点是去除病因，防止压疮继续开展，除加强压疮预防措施外，局部可使用半透膜敷料或水交体敷料加以保护。由于此时皮肤已破损，故不提倡局部皮肤按摩，防止造成进一步伤害。
〔2〕炎性浸润期：此期护理重点是保护皮肤，预防感染，除继续加强上述措施以防止损伤继续开展外，应注意对出现的水泡的皮肤惊醒护理。未破的小水泡应精良减少摩摩擦，防止水泡破裂、感染，使其自行吸收；大水泡可在无菌操作下用为年均注射器抽出泡内液体，不必剪去表皮，局部消毒后在用无菌注射器抽出泡内液体，需消毒创面及创周皮肤，并根据创面类型选择适宜的伤口敷料。
〔3〕浅度溃疡期：此期护理的重点为清洁伤口，去除坏死组织，处理伤口深出液，促进组织生长，并预防和控制感染。
根据伤口类型选择伤口清洗液。创面无感染时多采用对健康组织无刺激的生理盐水进行冲洗；创面有感染时，需根据创面细菌培养及药物敏感试验结果选择消毒液或抗菌液以到达抑菌或杀菌目的，从而控制感染和促进伤口愈合。如可选用1：5000呋喃西林溶液清洗创面；对于溃疡较深、引流不畅者，可用3%过氧化氢溶液冲洗，抑制厌氧菌生长。
另外，为控制感染和增加局部营养供给，可与局部创面采用药物治疗，如碘伏、胰岛素、碱性成纤维因子等，或采用具有清热解毒、活血化瘀、去腐生肌的中草药治疗。
坏死溃疡期：此期除继续加强浅度溃疡期的治疗和护理措施外，采取清创术去除焦痂和腐肉，处理伤口潜行和窦道以减少无效腔，并保护暴露的骨骼、肌腱和肌肉。
对深达骨面、保守治疗不佳或九治不愈的压疮可采取外科手术治疗，如手术修刮引流、植皮修补缺损或皮瓣移植术等。护士需加强围手术期护理，如术后体位减压，密切观察皮瓣的血供情况和引流物的性状，加强皮肤护理，减少局部刺激等。
〔一〕压疮的预防
1、皮肤清洁卫生、完整性好、无异味、无瘙痒。
2、防范措施落实到位
〔1〕床单位清洁枯燥平整
〔2〕高危患者建立翻身卡，每2h翻身一次，有记录，记录体位与实际情况相符；翻身、变换体位时防止拖、拉、推等动作
〔3〕患者处于各种卧位时应采用软枕或其他设施垫于骨突处
〔4〕根据病情给与患者使用气垫床
〔5〕平卧需抬高床头时，一般不高于30°，半卧位时足底垫枕屈髋30°，并在髋窝下垫软枕。
〔6〕长期卧床患者每日进行主动或被动全范围关节活动，体位放置正确，舒适平安，肢体处于功能位
健康教育：患者及家属了解压疮发生、开展预防知识和护理措施
1、告知患者及家属压疮发生、开展的预防知识和护理措施。
2、指导患者自我护理，采取有效的预防措施〔经常改变体位、定时翻身、经常自行检查皮肤状况及保持身体和床褥的清洁