文档介绍：隐球菌病的临床诊疗体会
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背景
隐球菌可致亚急性或慢性深部真菌病-隐球菌病
艾滋病的出现和蔓延，致使隐球菌感染的发生呈明显上升的趋势
目前的估计显示，全球近100万/年新型隐球菌性脑膜炎病例被诊断，染多独立存在，也可能播散到其他部位，发病前大多具有局部外伤史，一般预后较好
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临床表现--皮肤黏膜隐球菌病
很少单独发生，常为脑膜、肺部或其他病灶播散所致
主要表现为痤疮样皮疹、丘疹、硬结、肉芽肿等。中央可见坏死，形成溃疡、瘘管等
粘膜损害见于口腔、鼻咽部、表现为结节，溃疡和肉芽肿样，表现覆盖粘性渗出性薄膜
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辅助检查
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影像学检查检查—隐球菌肺部感染
多种多样，从无症状的结节到严重的ARDS
常分为单发或多发结节块状影、片状浸润影和弥漫混合病变等三种类型
临床常需与肺癌和肺转移癌相鉴别
表现为ARDS者类似于PCP
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影像学检查检查—隐球菌肺部感染
胸片特征性表现为肺大叶实变，亦可为广泛性浸润、支气管周围浸润或粟粒状病变
不侵犯肺门和纵隔淋巴结
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其他实验室检查—隐球菌肺部感染
确诊主要依靠组织病理检查和病灶内脓液穿刺标本的病原学涂片和培养
无菌部位如经皮肺穿活检标本阳性结果有确诊意义
痰、咽拭子或支气管肺泡灌洗液标本的阳性结果，以及血清荚膜多糖抗原阳性，有疑似诊断价值
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实验室检查
血清抗原检测
阳性者应行腰穿，以明确中枢累及情况
对于HIV感染者隐球菌病诊断是有意义的初筛方法
对于腰穿需要推迟或拒绝者更有意义
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实验室检查
荚膜多糖抗体
可出现于正常人群，可能由于HIV相关的B细胞调控障碍引起IgG合成缺陷，致其对隐球菌的易感性明显上升
Speed等采用酶免分析法证实，格特变种感染引起的抗体反应比新生变种反应强烈，两者产生的同类抗体滴度也存在差异，前者引起的IgA滴度更高
其他病原菌，如毛孢子菌和肺炎链球菌的抗原与新生隐球菌荚膜多糖之间存在交叉反应，这些抗体对新生隐球菌并没有特异性
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实验室检查—新型隐球菌脑膜脑炎
HIV感染者合并隐球菌性脑膜炎时，55%血培养、95%脑脊液培养阳性, 60-80%7天内脑脊液墨汁染色涂片阳性
CSF常白蛋白水平轻度升高，糖正常或降低，淋巴细胞异常增多，部分可有少量炎性细胞。脑脊液压力多升高，60-80%可达25cm H2O以上
CSF隐球菌抗原通常阳性，无论是否累及脑膜，血清隐球菌抗原均可阳性，并可出现在症状出现前数周-数月
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诊断—脑膜脑炎
患者的临床症状、体征和脑脊液常规、生化以及影像学检查对诊断具有重要价值
脑脊液真菌涂片、培养和隐球菌乳胶凝集试验结果中的任一个阳性均可确诊隐球菌脑膜脑炎
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诊断—皮肤感染
需综合考虑发病部位，皮损类型，患者的免疫功能，皮肤病理及真菌学检查结果
确诊依赖于皮损真菌培养和／或皮损的病理发现有荚膜的孢子
一旦确诊，需要进行肺、脑脊液以及血液检查，以区分是原发还是继发
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治疗目标
肺部感染
治愈感染，防止感染播散到中枢神经系统
皮肤感染
治愈感染，监测感染是否发生播散
中枢神经系统感染
消除或减轻临床症状；治愈感染，清除 CSF中隐球菌；预防CNS后遗症
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治疗
HIV阳性患者治疗同非感染者，主要注意事项
避免抗真菌治疗与ARV之间的相互作用
降低或尽可能减少IRS发生的风险
治疗时需要观察患者CD4T淋巴细胞计数
除特殊情况外，推荐所有病例需终生维持治疗， 但若患者持续6个月以上CD4T细胞计数>200/ul，可酌情停药
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治疗
皮肤感染
可选用AMB+5FC、***康唑或伊曲康唑治疗，局部病灶可手术切除后酌情使用抗真菌药
肺隐球菌感染
轻到中度推荐使用***康唑首剂400mg，后200 mg，q12h；或伊曲康唑首剂400 mg，后200 mg， q12h ，疗程6～12个月
重症或合并中枢感染者应按照隐球菌性脑膜炎治疗
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治疗--脑膜脑炎
初始治疗：诱导+巩固
维持和预防治疗
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初始+巩固（2010 IDSA）
推荐方案
AmB+5FC至少4周
替代方案
AmB单用4-6周
AmBd+***康唑（800）4周
***康唑（>800）+5FC6周
***康唑（800-20000）10-12周
伊曲康唑（