文档介绍：护理文书书写规范护理文书书写规范2/54护理文书的重要性及法律意义护理文书的重要性及法律意义护理文书书写中存在的问题护理文书书写中存在的问题护理文书书写的基本原则护理文书书写的基本原则护理文书书写的基本要求护理文书书写的基本要求具体护理文书书写细则具体护理文书书写细则3/54概述概述?什么是护理文书1、护理文书是护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。4/54要求归入病历的护理文书主要有:?体温单?医嘱单?手术护理记录单?护理记录单?体温单、医嘱单、护理记录单等护理有关记录属于医疗机构应患者要求可以复印或者复制的病历资料5/54现状现状近年来,医患双方的矛盾日益突出。统计数据表明医院败诉有80%输在病历记录上。护理纪录做为病历的一部分,是护理行为正确与否的重要依据。与医生的病程记录不同的是:护理记录是法律允许申请人复印的,是重要的法律证据,对解决医疗诉讼有不容置疑的举证责任。《医疗事故处理条例》[10]明确了护理记录为客观资料,是护士在医疗护理活动中唯一的举证资料。在医疗纠纷中护士会因为记录上的差错或缺陷,?1、反映患者病情发展和动态变化,是医生观察诊疗效果调整治疗方案的重要依据;?2、反映患者住院期间的医疗护理过程,在医疗护理团队内部各成员之间传达、传递病人的重要信息,是医疗护理诊断、判断病情变化、制定医疗护理方案的重要依据;?3、反映护士的依法执业行为,护士及相关人员在某个时间点上为患者提供的护理技术、服务和实行某种病人安全管理的护理行为;?4、评价临床医疗护理质量的依据,评价病房护理管理质量依据,评价护士专业能力的依据;7/54护理文书的重要性及法律意义护理文书的重要性及法律意义?5、护理文书是临床护理、教学、科研的第一手资料;?6、提供医疗护理行为的法律凭证。因此,护理人员必须重视护理文书书写,应客观、真实、准确、及时、完整地反映患者的情况,严格病历管理,严禁任何人涂改、伪造、隐瞒、销毁护理文书等资料。(病历柜上锁)8/54护理文书的重要性及法律意义护理文书的重要性及法律意义护理文书书写中存在的问题护理文书书写中存在的问题护理文书书写的基本原则护理文书书写的基本原则护理文书书写的基本要求护理文书书写的基本要求具体护理文书书写细则具体护理文书书写细则9/54护理文书书写中存在的问题护理文书书写中存在的问题?(1)时间、内容不统一?(2)医师、护士记录不统一。?(3)出入量不准确或计算有误。?(4)病情记录针对性不强,不能反映病情变化。?(5)采取护理措施后,不记录效果,记录不连贯。(病房常见:疼痛、便秘等处理后无效果观察)10/54护理文书书写中存在的问题护理文书书写中存在的问题(6)、语言表达不准确,损害护理记录的真实性?如:护理记录中出现词序颠倒、漏字、标点符号不规范及字迹潦草,或由于关键词句的书写错误,而导致记录内容不准确,甚至错误。