基本医疗保险定点医疗机构申请书.doc

文档介绍：编号
苍南县根本医疗保险
定点医疗机构申请书
申请单位：
申请日期：
苍南县人
负责人
联系
专职人数
兼职人数
床 位 情 况
核定床位数
实际开展数
急观〔含留观〕床位
普通床位数
ICU床位数
CCU床位数
特需床位数
医保药品目录备药率
西药
医保效劳工程占己开展
的医疗效劳工程的比例
中成药
床位利用率
职工人数〔内设医疗机构填写〕
卫技人员构成
类 别
总 人 数
高级职称
中级职称
初级职称
医 师
护 士
医 技
药 师
其他人员
合 计
计算机设备
服 务 器
P C 机
打 印 机
网络路由器
刷 卡 器
型号
数量
型号
数量
型号
数量
型号
数量
型号
数量
科室设置及病床数
科室
病床数
科室
病床数
科室
病床数
上两
年度
业务
收支
和服
务量
情况
项 目 名 称
20 年度
20 年度

万元
万元
其中：门诊收入
万元
万元
住院收入
万元
万元

次均费用〔元〕
门诊药品比例〔%〕

人均住院天数
次均费用〔元〕
每床日费用〔元〕
住院药品比例〔%〕
大 型 医 疗 设 备 清 单
序号
设 备 名 称
型 号
单 位
数 量
1
2
3
4
5
6
7
8
9
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定点医疗机构资格申请所附证件清单
序号
证件名称
证件编号
证明对象
是否原件
1
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3
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