文档介绍：关于医务人员岗前培训 (2)
现在学****的是第1页，共29页
目 录
病历概念、作用及意义
一
病历书写原则、权限及时限
二
精神科病历书写要求
三
精神科病历考评要求
四
现在学****的是病危患者
病重患者
每天至少一次
至少2天一次
至少3天记录一次
日
常
病
程
主治医师首次查房记录
入院48小时内
（副）主任医师查房
入院72小时内
8小时内
首次病程
（六）病历书写时限要求
现在学****的是第11页，共29页
死亡后24小时内
死亡记录
出院记录
阶段小结
MECT治疗前讨论记录
6小时内
至少7天一次
上级医师日常查房
抢救记录
常规会诊
急会诊
48小时内
10分钟内
会
诊
记
录
治疗后记录
每月记录一次
出院后24小时内
现在学****的是第12页，共29页
病情变化
随时记录
我院精神科病程记录时限
特级护理
每天记录一次
Ⅰ级护理
每3天
记录一次
Ⅱ级护理
每5天
记录一次
Ⅲ级护理
每7天
记录一次
现在学****的是第13页，共29页
精神科病历书写要求
三
现在学****的是第14页，共29页
家族史
个人
月经史
既往史
现病史
主诉
一般
情况
记录病史提供者的姓名、关系、病史了解程度
父母两第三代中有无近亲婚配、痴呆、癫痫及其它精神疾病患者
重点询问重大生活事件、滥用药物、精神刺激因素
重点询问高热、抽搐、精神活性物质依赖史等
疾病的主要症状、病程及复发，不超过25个字
发病时间、原因、诱因、重点询问患者有无冲动、伤人、毁物、拒食、自伤***等
病史
家属提供病史，结合医生重点询问
（一）病史采集
现在学****的是第15页，共29页
现病史
：按照时间先后，层次分明和有条不紊地描述疾病发生、发展的临床表现。
（1）具体的发病时间：急性起病者容易确定，慢性起病者或病程较长者不容易确定，应追问家属或陪同人员“发病时间”、以前情况。
（2）发病的原因和诱因（包括心因和躯体因素）：如：有精神刺激因素，应说明其性质和持续时间。
（3）起病形式及早期症状
现在学****的是第16页，共29页
现病史
（4）根据病程的长短，按照时间的先后顺序，逐年逐月逐日地描述发病后的主要表现和演变情况。
（5）应重点询问发病后病人有无特殊的行为，如冲动、伤人、毁物、***、拒食、走失等情况。以便采取相应的措施。
（6）病后是否就医，应记录诊断和治疗的详细情况
（7）应记录有助于诊断和鉴别诊断的其他资料。
现在学****的是第17页，共29页
（二）体格检查
按病历书写基本规范中的书写要求规范书写。如无阳性体征，记录可从简。
现在学****的是第18页，共29页
（三）精神检查
按病历书写基本规范中的书写要求规范书 写。
精神检查就是医生通过和患者接触，通过“望”“闻”“问”来对患者的症状进行评估判断。
精神检查的前提是医生对于精神症状学有良好的基础，关注患者的“知”“情”“思”“忆”“行”等方面的异常。
现在学****的是第19页，共29页
自知力
一般表现
意识感知
思维
记忆
智能
情感
意志
行为
外貌、衣着、举止、对周围环境的接触
周围、自我定向
感觉、知觉、感知综合
意志活动：增加/减退
有无奇特行为和动作
智能：直接询问患者
询问患者的主观体验和观察患者的客观表现
有无自知力或部分自知力
有无何种妄想
主动、被动注意力
即刻、远、近记忆力
精神检查
（三）精神检查
现在学****的是第20页，共29页
辅助检查
实验室检查
影像学检查
物理检查
心理检查
量表评定
（四）辅助检查
现在学****的是第21页，共29页
（五）记录要求
记录要求
护理级别
饮食情况
量表测评
心理治疗
药物医嘱
辅助检查
其它治疗
MECT
睡眠监测
每开具一项医嘱均应在病程中体现开具时间、理由、治疗效果等
现在学****的是第22页，共29页
精神科病历考评要求
四
现在学****的是第23页，共29页
（一）住院病历考评要求
考评标准：共涵盖15项内容，总分100分，按标准严格考核评分。
考评标准
特殊诊疗
辅助检查
病程记录
知情同意量表
病案首页及附页
出院（死亡）记录
入院记录
首次病程记录
现在学****的是第24页，共29页
（二）住院病历丙级病历标准