文档介绍：东院肿瘤科管理手册文件清单
QDMH-QS--001
序号
内容
文件编号
生效日期
更改日期
备注
页码
1
管理文件清单
QDMH-QS--001
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科室主要职能
QD分析，促进医疗服务质量的持续改进。
科内质量与安全管理检查内容
，如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等；
，如重点病人管理、危重病人管理、临床用药管理、有创诊疗操作、医院感染管理等；
；
，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，检查医疗技术操作规范和诊疗常规执行情况；
检查科室员工“基础理论、基本知识、基本技能”达标情况。
科室质量目标及说明
医疗
甲级病案率(无丙级病历) ≥90%
平均住院日 ≤16天
病床使用率 85%-93%
住院病人抗菌药物使用率＜85%
抗菌药物使用强度（DDD）＜100
国家基本药物金额比例＞20%
手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%
院内急会诊到位时间≤10分钟
处方合格率≥99%
专家门诊按时出诊率100%
知情同意书合格率100%
临床路径患者入组率≥50%
临床路径患者入组完成率≥70%
法定传染病报告率100%
法定传染病报告及时率100%
疫情报告漏报率0
手卫生依从性≥95%
洗手正确率≥95%
护理
急救物资完好率 100%
危重患者护理合格率（95分合格） 100%
基础护理合格率（90分合格） 100%
护理文书书写合格率（90分合格） 100%
患者对健康教育知识知晓率 ≥80%
非预期压疮发生率 0%
护理差错事故发生率 0%
住院患者满意率 ≥95%
科教
每1至2年至少申报或完成局级以上科研项目，积极开展临床新技术。鼓励医护人员撰写专业论文。副主任以上医师参加全国和地区性会议1次，住院医师参加1次省级学术会议；对于新项目和新技术的开展，可由科主任组织、科内统一安排相关人员不定期地参加学术培训和交流。按计划完成卫生部临床药师进修、带教任务及护理学生的见习和实习任务。
人力资源
入职前培训 100%
继续教育培训率 100%
培训期护士考核合格率（不含补考合格） ≥75%
精神文明
医疗投诉人次占门诊人次比例
医疗投诉人次占出院人次比例
目标考核说明
信息的收集、统计、处理责任人:安志杰
每一目标的分子和分母来源途径说明，统计周期
一般指标数据每月进行统计，科教和人员培训根据实际情况，每半年或一年进行统计。
医院质量目标计算方法
质量目标
公式
甲级病案率(无丙级病历)
甲级病案数/病案数×100%
平均住院日
出院者占用总床日数/期内出院人数
病床使用率
实际占用床位数/实际开放床位数×100%
住院病人抗菌药物使用率
住院病人抗菌药物使用人次/住院病人总人次×100%
抗菌药物使用强度（DDD）
实际每日使用抗菌药物剂量/约定每日规定剂量
国家基本药物金额比例
国家基本药物金额/药物金额×100%
门诊处方合格率
门诊处方合格数/门诊处方数×100%
临床路径患者入组率
入组人数/应入组总人数×100%
临床路径患者入组完成率
入组完成人数/入组人数×100%
法定传染病报告率
法定传染病报告病例数/应报告病例数×100%
法定传染病报告及时率
法定传染病及时报告病例数/报告病例数×100%
疫情报告漏报率
漏报疫情例数/应报疫情总例数×100%
疫情报告漏报率
疫情报告漏报数/疫情报告数×100%
手卫生依从性
实际执行手卫生例数/应执行手卫生例数×