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养老院入住协议书
为创造温馨、舒坦、安全的生活环境，知足老年人“老有所养、老有所乐”的需要，下边由xx为您整理出的范文，一同来看看吧。
范文1
甲方（养老服务机构）：
法定代表人：
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养老院入住协议书
为创造温馨、舒坦、安全的生活环境，知足老年人“老有所养、老有所乐”的需要，下边由xx为您整理出的范文，一同来看看吧。
范文1
甲方（养老服务机构）：
法定代表人：
地址：
电话：
乙方（入住老人）姓名：
性别
家庭地址
丙方
姓名：
性别：
与乙方关系：
地址：
手机号：
基于：
1、甲方是建立的养老服务机构，可以供给居住、生活照顾、饮食、心理/精神支持服务等一系列养老服务；
2、乙方经实地观察甲方，自发入住甲方，接受甲方供给的
专业养老服务，并愿意愿甲方支付相应花费；
3、丙方赞同作为乙方执行本合同项下付款义务的连带责任
保证人。
4、乙方指定丙方在紧迫状况下为自己的代理人，代理办理
乙方在本合同项下的有关事务，丙方对此表示赞同。
为创造温馨、舒坦、安全的生活环境，知足老年人“老有所
养、老有所乐”的需要，本着诚实信誉的原则，经过友善磋商，
就养老服务事宜，自发完成以下协议条款，供各方依照执行。
第一条甲方接收乙方入住的条件及程序
1、入住条件：乙方无精神病、无传染性疾病。
2、入住程序：
1）乙方向甲方供给包含乙方既往病史状况、当前能否患有疾病、心理和精神状况、自理能力等内容。
2）乙方应向甲方供给乙方在本合同签订前一个月内在本市二级甲等以上医院进行体检的《体检报告》（体检项目包含：精神健康状况、传染性疾病）。
3）自理能力测评
甲方依据乙方供给的健康状况、体检报告及对乙方的身体状况进行综合测评，确立乙方为（在以下三种状况中选择一种）：
①生活自理的老人（1200元/月）②生活半自理的老人（1500元/月）
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③生活完整不可以自理的老人（20XX元/月）。
第二条服务地址
1、甲方提奉养老服务的地址为：矾山镇矾矿花园五巷
9号
第三条服务项目及质量标准
1、甲方供给个人生活照顾、饮食、心理/精神支持、安全保
护、环境卫生等服务。
2、乙方如选择其余服务项目，或因乙方的状况发生变化需
要变
更服务项目，由三方另行磋商并签订增补合同确立。
第四条收费
1、养老服务花费
（1）依据本合同第一条乙方所选择的服务项目，乙方入住
养老院的养老服务费标准为每个月元，计每年元。
（2）所有有关花费由乙方支付，甲方应向乙方开具收条。
（3）上述养老服务费的支付时间为。
第五条甲方的权益、义务
1、甲方的权益
（1）依据本合同商定收取有关花费；
（2）依据公示的管理制度对乙方进行管理；
3）为了乙方的健康和安全，有权依据乙方所需服务项目的变化状况调整乙方入住的房间；
4）为了乙方的健康和安全，在乙方出现紧迫状况时，有
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权在通知丙方的同时采纳紧迫举措。
2、甲方的义务
1）按合同商定