文档介绍：内科临床思维
大纲
一、临床思维的重要性
二、临床思维的特点
三、临床思维的基本条件
四、疑难病的原因
五、临床思维的必要前提
六、临床思维的基本原则
一、临床思维的重要性
临床思维是临床医师在诊治疾病过程中，对疾病的检查(包括种种影像检查、必要的介入检查等),并按循证医学的原则和方法给予正确评价，结合病人具体情况作出合理的解释。对检查所见要能确定、要动态观察。
例：
一中年男性患者，因肺部感染，用过多种抗菌素无效。后得知患者有多次冶游史，查HIV感染有关指标阳性。想到高危人群中可能有肺孢子菌病，然后痰中查到孢子，按该病治疗好转。若早些问出冶游史，可能诊断治疗上会早些转入正路。由此可见，诊断疾病要先努力抓线索，抓准、抓全、抓到变化规律、抓得明白。
㈡要能从复杂纷乱的诸多表现中抓到要害、理出
头绪,结合病人的具体情况进行分析。
要害有什麽特点？一般来说，表现很明显的、能肯定的、持续存在的、有规律变化的、客观的、可重复查到的，常为疾病的重要表现。这种异常往往是需要认真看待和重视的，常是分析的重点或切入点。
㈢根据疾病表现的要点进行诊断分析：
一种是从一个个异常入手，进行鉴别诊断，然后找出各病的结合点。例如，患者有ABC 三个重要的病情表现，可以从A开始分析，找一个同时有B和C的病，再从B分析，找一个兼有A和C的病，最终找到一个具有ABC三项异常的疾病；
优点：想得比较宽，不易有遗漏；
缺点：绕的的圈子较大；
另一种分析方式是从一开始就把ABC捆绑起来思考，找同时兼有这三项异常的几种可能疾病，在这个范围内进行鉴别诊断。
优点：更贴近患者的实际情况，比较直截了当；
缺点：需要较深厚的功底。
实际上，常是并用这两种思维方式
举例：
男性，37岁
皮疹20天、发烧、咳嗽、气短7天
四肢、躯干有散在红色结节。
胸片见双下肺阴影。高分辨CT见双侧中下肺有弥漫斑片影。
, %～22%。痰中有大量嗜酸性细胞。自身免疫抗体阴性。
因有皮疹、肺内病变、嗜酸性粒细胞增多，考虑的可能诊断范围为过敏、寄生虫感染、肺曲菌病、系统性血管炎 (Churg-Strauss综合症)、高嗜酸性粒细胞综合征。
进一步检查：支气管肺泡灌洗找到白假丝酵母菌，肺吸虫（—），毛刷找抗酸杆菌和涂片查真菌均（—）。皮疹活检病理符合血管炎，遂确定诊断为系统性血管炎。经激素治疗后好转。
但入院第6天突左胸痛，考虑可能的原因为本病引起的心绞痛、肺栓塞、胸膜炎等。给头包拉定、双氯芬酸，不久好转，复查胸部高分辨CT见肺内病变好转，但左下肺又见实变。乃行CT引导下左下肺活检，结果显示：炎性渗出，有退变坏死物，肺泡上皮增生，广泛出血，未找到真菌孢子及菌丝，涂片找到5条革兰氏阳性杆菌，培养有凝固酶阴性葡萄球菌。加用细菌培养敏感的抗生素后，体温下降，双肺阴影消失，因而认为胸痛为肺部感染累及胸膜所致。
入院时肝功能正常，第4天复查，肝功能不正常，肝炎病毒指标阴性，又需对肝功能异常的原因进行分析，主要考虑药物性肝损害或原发病所致肝损害，由于拒绝作肝穿刺，遂先试用原发病解释，在激素基础上，加用环磷酰胺，肝功能恢复，双肺阴影吸收，证明考虑正确。
这一例诊断过程就是先将皮肤、肺、血象等几个异常表现结合在一起考虑鉴别诊断，后经皮肤活检确定诊断。以后又对依次出现的胸痛、肝功能异常分别进行单独的鉴别诊断。
六、临床思维的基本原则
病情表现千姿百态,变化不一，有的眉目清楚，有的扑朔迷离，然而分析求解，不论难易，都需依照逻辑思维的一般原则和方法，这些原则在诊断和治疗疾病时都是必须严格遵守的。
㈠疾病诊断的一般原则
1. 有病与无病　　
首先要把就诊者视为病人，认为他确实有病，为此才能做到给病人以最大的关心和细致的检查。
2. 器质性与功能性　　
必须先排除器质性疾病才能诊断为功能性疾病。
　　
在有多种症状、体征时，疾病的诊断首先考虑一元论的原则，尽量用一个疾病去解释多种表现；如无法用一元论解释时，再考虑多元论（即若干个疾病共存）。
4. 常见和少见　
　先考虑常见病、多发病，后考虑少见病、罕见病。
疾病的概率，决定了临床上常遇到的大量病例是常见病、多发病。因此疾病的诊断应首先考虑常见病与多发病，但不排除少见病的存在。
一些较常见的临床表现如消化道出血、顽固性胸腹水，却可能是一些疾病的不典型类型、少见疾病或尚未被人们认识和重视的疾病所引起。

诊断原发病以前必先排除继发的