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住院患者营养风险筛查及干预表
科室床号住院号
序号
项目
评定标准
评估日期（时机：入院时、他科转入时、病情变化时）
完全独立
需部分帮助
需极大帮助
完全依赖

1
进食
10
5
0
—
　
　
　
　
2
洗澡
5
0
—
—
　
　
　
　
3
修饰
5
0
—
—
　
　
　
　
4
穿衣
10
5
0
—
　
　
　
　
5
控制大便
10
5
0
—
　
　
　
　
6
控制小便
10
5
0
—
　
　
　
　
7
如厕
10
5
0
—
　
　
　
　
8
床椅转移
15
10
5
0
　
　
　
　
9
平地走路
15
10
5
0
　
　
　
　
10
上下楼梯
10
5
0
—
　
　
　
　
Barthel指数总分
　
　
　
　
自理能力等级划分标准
重度依赖：总分≤40分、全部需要他人照护
中度依赖：总分41~60分、大部分需要他人照护
轻度依赖：总分61~95分、少部分需要他人照护
无需依赖：总分100分、无需他人照护
重度依赖（）
中度依赖（）
轻度依赖（）
无需依赖（）
重度依赖（）
中度依赖（）
轻度依赖（）
无需依赖（）
重度依赖（）
中度依赖（）
轻度依赖（）
无需依赖（）
重度依赖（）
中度依赖（）
轻度依赖（）
无需依赖（）
评估签名
日期
基础护理措施
协助进食/喂食
进食后漱口/口腔护理bid
鼻饲护理
协助床上移动/床上使用便器
翻身/拍背q2h
晨晚间护理
床上擦浴qd/床上洗头qw
留置尿管护理bid
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下达护嘱者签名
Barthel指数评定说明
序号
项目
评定说明
1
进食
用合适的餐具将食物由容器送到口中。包括用筷子（勺子或叉子）取食物、对碗（碟）的把持、咀嚼、吞咽等过程。
10分：可独立进食。 5分：需部分帮助。 0分：需极大帮助或完全依赖他人，或留置胃管。
2
洗澡
5分：准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程。0分：在洗澡过程中需他人帮助。
3
修饰
包括洗脸、刷牙、梳头、刮胡子等。
5分：可自己独立完成。 0分：需他人帮助。
4
穿衣
包括穿（脱）衣服、系扣子、拉拉链、穿（脱）鞋袜、系鞋带等。
10分：可独立完成。5分：需部分帮助。0分：需极大帮助或完全依赖他人。
5
控制
大便
10分：可控制大便。 5分：偶尔失控，或需他人提示。 0分：完全失控。
6
控制
小便
10分：可控制小便。 5分：偶尔失控，或需他人提示。 0分：完全失控，或留置尿管。
7
如厕
包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水等过程。
10分：可独立完成。 5分：需部分帮助。 0分：需极大帮助或完全依赖他人。
8
床椅
转移
15分：可独立完成。 10分：需部分帮助。 5分：需极大帮助。 0分：完全依赖他人。
9
平地
行走
15分：可独立在平地上走45米。 10分：需部分帮助。 5分：需极大帮助。 0分：完全依赖他人。
10
上下
楼梯
10分：可独立上下楼梯。 5分：需部分帮助。 0分：需极大帮助或完全依赖他人。
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4
疼痛评估护理单
科室姓名