文档介绍：急性冠状动脉综合征教学
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急性冠状动脉综合征的定义
急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome, ACS）是冠状动脉粥样硬化斑块破裂基础上血栓形成的结果，是冠状动脉的急性血管事件0mg阿司匹林嚼服
院前溶栓的效果有可能与直接PTCA相当
ST抬高的心肌梗死差不多有1/3的死亡发生在院外，多为原发性室颤，院外除颤能挽救许多因急性缺血导致的电紊乱病人
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院外心脏停搏 out of hospital cardiac arrest
维持生命链（ Chain of Survival，CS）
早期到达（early access）－旁观者识别问题和激活EMS（emergency medical services）系统
早期心肺复苏（early cardiopulmonary resuscitation，CPR）
早期除颤（early defibrillation）－automated external defibrillator (AED)
早期高级心脏生命支持（early advanced cardiac life support，ACLS）
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胸痛病人需要解决的问题
是否冠心病
是否ACS
ST段抬高还是ST段不抬高
危险分层
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胸痛为主诉病人分为
非心脏原因
转其他科室
慢性稳定胸痛
门诊随访治疗
可能ACS
留观，心电图和肌钙蛋白监测，必要是行超声心动图、运动平板，甚至冠状动脉造影检查
肯定ACS
按ACS处理
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不提示心肌缺血的胸痛
胸膜性胸痛
深呼吸或者咳嗽导致的尖锐或刀割样疼痛
不适症状主要位于中下腹部
疼痛可被局限为一个手指尖大小，尤其位于左室心尖部
运动或者胸壁、上肢触诊诱发疼痛
疼痛持续数个小时
非常短暂的胸痛，持续数秒甚至更短
疼痛放射至下肢
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引起ST段和T波变化其他原因
ST段抬高
左室室壁瘤
心包炎
变异性心绞痛
早期复极
W-P-W综合征
正常的ST抬高
T波深倒
急性肺栓塞
心肌肥厚
中枢神经系统事件
三环类抗抑郁药或者吩噻嗪类
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急性冠状动脉动脉综合征
ST段抬高的心肌梗死（STEMI），变异性心绞痛？
闭塞性血栓，纤维蛋白成分为主
血管性闭塞，血流持续中断
尽早、完全、持续开通梗死相关动脉
溶栓、直接PTCA
“亡羊补牢”，有一定的不可挽救性
ST段不抬高的心肌梗死，不稳定性心绞痛
非闭塞性血栓，血小板成分为主
血流减少，或者间歇中断；栓塞
稳定破裂的斑块，维持冠状动脉呈开通状态
抗栓、抗缺血、早期PCI
可“防患未然”，具有可挽救性，应未雨绸缪
ST段抬高
ST段不抬高
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STEMI的治疗
50年代－消极治疗
60年代－被动治疗
70年代－干预并发症
80年代－溶栓治疗
90年代－介入治疗
卧床休息，30%
监护、除颤，15%
漂浮导管、利多卡因，14%
<8%
3~5%
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欧洲ACS指南
体检、ECG 监测、血液标本
无持续的
ST段抬高
GpIIb/IIIa
冠状动脉造影
低危
高危
阳性
两次阴性
运动试验 冠状动脉造影
肝素 (LMWH or UFH), ASA,
***吡格雷*, -阻滞剂, ***脂类
第二次cTn测定
新的ESC指南
* 如果病人在5日内行CABG，去掉***吡格雷
PCI、CABG 或者药物治疗
依临床和造影特点而定
第一次cTn测定
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-阻滞剂在冠心病的应用 适应症
稳定性心绞痛
ST段抬高心肌梗死的治疗
非ST段抬高急性冠状动脉综合征的治疗
急性冠状动脉综合征的二级预防
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-阻滞剂的使用 STEMI
静脉给药
缓解缺血性疼痛（I、B）
控制高血压、窦性心动过速（I、B）
猝死的一级预防（I、B）
持续性室性心动过速（I、C）
室上性心动过速（I、C）
限制梗死面积（IIa、A）
没有禁忌症的所有病人（IIb、A）
口服给药
没有禁忌症的所有病人（I、A）
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ACS的抗栓治疗
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低分子肝素与非ST段抬高的ACS
效果至少与普通肝素相当
可能更安全
效果可以预测，不需要监测
皮下注射使用方便
应用更广泛，更多病人从中获益
不具备监测条件的地方
价格更低
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低分子肝素与STEMI
提高开通的速率
提高开通率
防止再闭塞和再梗死
防止左室附壁血栓形成
防止深静脉血