文档介绍：急性冠脉综合征 ACS
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１．引言和定义
缺血性心脏病的临床表现包括：
无症状性心肌缺血,
稳定性心绞痛,
不稳定性心绞痛,
心肌梗死,
心力衰竭,
猝死
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ACS临床分
体格检查
心电图检查
静息12或18导联心电图(是首选诊断方法,首诊10分钟完成,至少在6小时和24小时,以及在发作胸痛或有症状时复查,在出院前也建议复查)
连续心电图ST段监测
运动或其他负荷试验(典型的缺血性胸痛不能做负荷试验)
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NSTE-ACS的诊断方法
生化标记物
心肌损伤标记物(肌钙蛋白T,I)
炎性标记物(hsCRP)
神经递质激活标记物(BNP)
肾功能的标记物(CrCL,GFR,Cystatin Ｃ）
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血清心肌损伤标记物的测定—cTnI/T
肌钙蛋白I /T在心肌损伤时先于CK-MB进入血液中，持续时间可达1-2周
不稳定斑块及表面的白血栓反复局灶性心肌坏死，CK-MB可能仍在正常范围，但Tn I或TnT已升高
慢性肾衰时极少数可出现假阳性。心肌炎、肺栓塞和急性心衰可能会升高
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NSTE-ACS的诊断方法
UCG和无创性心肌显象（UCG ，MRI）
UCG －－应列为急诊室的常规检查
冠脉结构的影像学检查
CAG是诊断的金标准
冠脉CTA不推荐作为NSTE-ACS的冠脉成像检查手段，可作为鉴别肺栓塞或主动脉夹层的检查手段
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NSTE-ACS的鉴别诊断
心源性(心肌炎,心包炎,心肌心包炎,心肌病,瓣膜病,心尖球样变)
肺源性(肺栓塞,肺梗死,肺炎,胸膜炎,气胸)
血液病(镰状细胞贫血)
血管病变(主动脉夹层,主动脉瘤,主动脉缩窄,脑血管病)
消化疾病(食管痉挛,食管炎,胃溃疡,胰腺炎,胆囊炎)
骨科疾病(颈椎病,肋骨骨折,肌肉损伤,肋软骨炎)
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NSTE-ACS危险分层应考虑的因素
临床指标:年龄,心率,血压,Killip分级,糖尿病,
既往心肌梗死/CAD史
心电图指标:ST段压低
实验室指标:肌钙蛋白,GFR/CrCL,BNP,hsCRP
影像检查:低EF值,左主干病变,三支血管病变
危险评分结果
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-ACS治疗
抗缺血治疗
抗凝治疗
抗血小板治疗
冠脉血运重建治疗
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ß- bloker
***酯类
CCB
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抗缺血药物推荐-1
如无禁忌症, ß受体阻滞剂推荐使用,尤其对于高血压或心动过速者(I-B)
对于心绞痛发作急性期,静脉或口服***酯类药物对于缓解症状是有效的(I-C)
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抗缺血药物推荐-2
已经接受***酯药物和ß受体阻滞剂的患者使用CCB可进一步缓解症状;
对于存在ß受体阻滞剂使用禁忌的患者或血管痉挛性心绞痛的患者,CCB是有益的(I-B)
硝苯地平或其他二氢吡啶药物除非与ß受体阻滞剂合用,否则不应当使用(III-B)
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抗凝治疗
普通肝素
低分子肝素
Xa因子抑制剂(Fondaparinux— 磺达肝癸钠）
直接凝血酶抑制剂
维生素K拮抗剂
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抗凝治疗推荐-1
所有患者除抗血小板治疗外都推荐抗凝治疗（I-A）
根据缺血和出血事件的风险选择抗凝治疗（I-B）
临床可用抗凝剂有UFH，LMWH，fondaparinux和bivalirudin
急诊介入治疗立即给予UFH（I-C），依诺肝素（IIa-B）或bivalirudin(I-B)
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抗凝治疗推荐-2
基于最佳有效性和安全性，推荐使用fondaparinux
依诺肝素有效性和安全性不如fondaparinux，仅用于出血风险低的情况（IIa-B）
其他低分子肝素（除依诺肝素）或普通肝素与fondaparinux比较的情况不清，这些抗凝药物不优于fondaparinux推荐（IIa-B）
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抗凝治疗推荐-3
PCI术时，初始治疗无论是用UFH（I-C），依诺肝素（IIa-B）或是bivalirudin(I-B),- parinux时需追加标准剂量的肝素(50-1