故障树分析法.ppt

文档介绍：故障树分析法
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人员摔伤
地上有油
法兰漏油
不会锁
螺栓不对
没检查
新员工
没培训
没有规定
有规定未故障树分析法
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人员摔伤
地上有油
法兰漏油
不会锁
螺栓不对
没检查
新员工
没培训
没有规定
有规定未执行
震动
超压
腐蚀
没锁紧
垫片问题
工具不当
没有规定
有规定未执行
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VS
表面
问题
实质
问题
主观分析
故障树分析
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果
因
(善后)
(管理)
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人员摔伤
地上有油
法兰漏油
不会锁
螺栓不对
没检查
新员工
没培训
没有规定
有规定未执行
震动
超压
腐蚀
没锁紧
垫片问题
工具不当
没有规定
有规定未执行
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故障树的分析步骤
步骤 1. 确定要调查的事件
步骤 2. 列出所見到的事实
步骤 3. 针对所列出的事实, 确定分析优先顺序
步骤 4. 针对事实,假设其原因及发生过程
步骤 5. 分析假设是否成立，并加以排序分析
步骤 6. 找到根本原因即可停止分析
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WHY
WHY
WHY
WHY
WHY
WHY
WHY
WHY
WHY
故障树是一种有系统的，按部就班的利用信息，将事故由因果关系找出根本原因。
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作业人员手臂灼伤
不知晓作业风险
未使用空气呼吸器
作业人员使用线手套
钝化膏滴落
使用橡胶手套不方便，未使用
现场未配备橡胶手套
不知晓涂刷厚度
作业人员思想麻痹大意
属地主管未严格要求
涂层过厚
赶进度，涂刷厚度没保证
空间受限，空气流通不畅，钝化膏挥发气味刺激性强
有严格的进度要求
作业环境不宜长时间作业
***含量超标
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管理系统
许多根本原因是来自于我们的管理系统，而且并不易被发现。
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问 题？
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