文档介绍：亲爱的同学：
你好！为了更加全面的了解你的心理状态，我们组织了本次问卷调查。请在符合你情况的“□”内打“√”。对于调查结果，我们保证严格尊重你的个人隐私，请放心填写。衷心感谢你的配合！
 姓名＿＿＿＿性别＿＿年级亲爱的同学：
你好！为了更加全面的了解你的心理状态，我们组织了本次问卷调查。请在符合你情况的“□”内打“√”。对于调查结果，我们保证严格尊重你的个人隐私，请放心填写。衷心感谢你的配合！
 姓名＿＿＿＿性别＿＿年级＿＿＿＿班别＿＿＿＿
？
□ □ □ C. 爷爷（或奶奶） □
2、你父母亲从事的工作是？
□父亲 □母亲
3、你父母亲的文化程度是？
□父亲 □母亲
4、在所有家人中你信任谁，听谁的话？
□父亲 □母亲 □爷爷、奶奶 □ 其他
5、你是否是单亲家庭？
□ 是 □ 否 □ 其他
6、你在家中的地位？
□ 父母都以你为中心，满足你的所有 □ 父母对你的要求要做判断对错才能满足
7、当你犯错是父母对你的态度是？
□说理教育 □不问原因一顿打吗 □听之任之，不管此事
8、当父母不能满足要求时，你会？
□大吵大闹 □不理父母 □向父母问清楚原因
9、你在家爱劳动吗？父母要让你做家务事吗？
□爱，要做家务 □不爱，但父母要让做家务 □爱，但父母不让做家务
10、你觉得你的家庭和谐吗？
□很和谐 □一般和谐，父母有时争吵 □很不和谐，父母经常争吵
11、你认为你的父母关心你的学****吗？
□关心 □不关心 □平时不关心，考试后关心成绩
12、当你犯了错老师批评了或者惩罚你，你的态度是？
□默不作声，内心恨老师 □与老师对闹 □叫家长来与老师理论 □接受老师的教育
13、你与同学的相处？
□较为融洽 □不愿意与他人交往 □关系紧张，不友好
14、你认为自己是那种性格的人？
□性格内向不善言语 □性格外向，有话就讲 □性格爆操，易冲动 □其他
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