文档介绍：中医临证经验与方法
朱进忠于山西省中医药研究院 2002年4月
第一章症
第一节内科
咳嗽遗尿
咳嗽遗尿在《素问》中早有记载。它说:“肾咳不已,则膀胱受之,膀胱咳状,咳而遗溺。”沈金鳌、林佩琴等都主张用茯苓甘草汤,但余屡用未见其效。通过观察发现本病多见于年老体弱和产后之妇女,除咳嗽遗尿外,往往兼有头晕乏力,胸满心烦,心悸气短,脉弦滑无力等症,而无“咳则腰背相引而痛,甚则咳涎”之肾咳证。偶读方隅所著《医林绳墨》小便不禁条,云:“妇人咳嗽而溺出者,宜生脉散加归、术、柴、黄芩。”才始有所悟。再细读《素问》:“久咳不已,则三焦受之,三焦咳状,咳而腹满,不欲食饮,此皆聚于胃,关于肺,使人多涕唾而面浮肿气逆也。”“少阳属肾,肾上连肺,故将两脏,三焦者,中渎之府也,水道出焉,属膀胱,是孤之府也”句,才使我茅塞顿开。乃拟:柴胡9克,当归9克,白芍9克,麦冬9克,党参9克,五味子9克,半夏9克,陈皮9克,青皮9克,紫菀9克,黄芩9克,方一首,作为心肺不足,三焦气滞,郁而化火的方剂,试用于临床常效如桴鼓。例如:郑××,女,30岁。产后两个月来,咳嗽遗尿,久用中、西药物治疗无效。审其脉证,见其面色皓白,言语无力,心悸气短,胸满心烦,口干,脉虚而弦滑。综其脉证,诊为心肺不足,三焦气滞,郁而化火,予上方2剂症减,6剂愈。久而久之,虽见效者甚多,然无效者亦不少。例如:唐××,男,64岁。前医屡用上方无效,询治于余。审其脉证,除咳而遗尿外,肺与三焦之证不见,面色微黑,腰酸背痛,小腹憋胀,排尿不畅,时而尿热尿痛,舌苔薄白,脉弦涩不调,尺脉反较寸脉为大。反复思考,正如《素问》所述之肾咳,乃拟八味地黄丸加五味子、车前子、怀牛膝以培补肾气,果然2剂症减,1O剂愈。
矽肺
矽肺是现代医学的病名,中医古典著作中还未见到明确的记载,因其具有明显的气短,喘和胸满,所以近人有的认为相当于中医的肺胀,有的认为相当于中医的喘或短气。治疗上往往拘于景岳“气喘之病最为危候,人欲辨之者,亦为二证而已。所谓二证者,一曰实喘,一曰虚喘也。”“此其一为真喘,一为似喘;真喘者,其责在肺,似喘者,其责在肾,何也?盖肺为气之主,肾为气之根,肺主皮毛而主上焦,故邪气犯之则上焦气壅而喘,气之壅滞者宜清宜破也;肾主精髓而在下焦,若真阴亏损,精不化气则下不上交而为促,促者断之基也,气既短促而再加清散如压卵矣”之论,不审五脏的升降和生克制化之理,所以往往治肺不效而求肾,治肾无功而又求于肺,单治不可则同治肺肾,若再无效,即怨古人。不知《素问·天元纪大论》早就说过:“五运阴阳者,天地之道也,万物之纲纪,变化之父母,生杀之本始,神明之府也。”短气或喘虽然重在肺肾,但五脏阴阳升降,生克制化,并不仅仅限在肺肾两脏,所以单单求肺求肾往往无功。例如:张××,男,成。二期矽肺4年,前以补肾纳气,宣肺定喘,化痰止咳等中药及西药治疗不但不见好转,反而胸满胸痛,气短咳喘更加严重,头晕头痛,心烦心悸,
手足憋胀,诊其脉沉而涩,口唇及舌均稍紫暗。乃肝肺气郁,升降失常,痰滞血瘀,木火刑金之候也,拟疏肝理气,化痰降气,活血软坚之剂:柴胡、枳壳、赤芍、桔梗、杏仁、陈皮、青皮、苏叶、甘草、黄芩各9克,瓜蒌15克,苏木6克。服药3剂,诸证好转。连服三月诸证均平。
李东垣、黄元御等在说明脾胃作用的重要性时,又同时大力倡导了脏气升降之理。李东垣说:“脏气法时升降浮沉……肝肺之病,在水火之间,顺逆传变不同,温凉不定,当求责耳。”黄元御说:“厥阴能生,则阳气左升而木荣,其风盛者,生气之不遂;少阳能长,则君火显达而上清,其热盛者,长气之不旺也;阳明能收,则阴气右降而金肃,其燥盛者,收令之失政也;太阳能藏,则相火闭蛰而下暖,其寒盛者,脏气之不行也。”又说:“风木者,五脏之贼,百病之长,凡病之起,无不因于木气之郁,以肝木主升,而人之生气不足者,十当八九。木气抑郁而不升,是以病也。木为水火之中气,病则土木郁逆,水火不交,外燥而内湿,下寒而上热。”本病胸满胸痛,气短而喘,心烦心悸,食欲不振,正为肝肺气郁,中气盘塞,肺金不降,湿痰内盛,血络瘀结影响升降所致,故以升清阳,降浊阴,化痰热,通络脉而证解。
喘
临床过程中,经常遇见一些慢性支气管炎合并感染和支气管哮喘的咳喘,久治无效。综其大要大致有:
,仅与宣肺定喘
例如:患者赵X×,女,成。咳喘三个多月持续不止。某院诊为喘息性支气管炎合并感染,子抗生素,氨茶碱等治疗一个多月无效,转请中医治疗两个多月仍无效。又邀余治,遍试定喘汤、小青龙汤等20余剂仍无功。余思良久,难于措手,求教于恩师李翰卿先生。云:患者阵阵恶寒,身痛鼻塞,乃表寒之证,表寒者应先解表,而诸医均以化痰定喘治之,致表邪不解,肺气闭郁,喘咳不减,又病已将三月余,表气已虚,非麻黄发散所能治,因麻黄汤发汗较剧,过汗