文档介绍：感染性休克的诊断和治疗
轴
如履薄冰如临深渊
主诉
罗某，女， 59岁，于2019年1月1日2:00就诊我院急诊抢救大厅。
腹痛4天，突然加重2小时余。
现病史
患者四天前无明显诱因出现腹，同时或序贯出现2个或2个以上的系统或器官功能障碍或衰竭，即急性损伤患者多个器官功能改变不能维持内环境稳定的临床综合征
感染性休克
指由感染引起的全身炎症反应，伴有器官功能障碍、组织灌注不良或低血压; 在给予足量液体复苏后仍无法纠正持续性低血压、低灌注状态或器官功能障碍的危重综合征。
常见致病菌
⑴革兰阴性细菌，如①肠杆菌科细菌；②铜绿假单胞菌、不动杆菌属；③脑膜炎球菌；④类杆菌等
⑵少数革兰阳性菌，如葡萄球菌、链球菌、肺炎球菌、梭状芽胞杆菌等
⑶某些病毒性疾病，如流行性出血热
“Warm” shock - early phase
Hyperdynamic response
VASODILATION
周围阻力降低、心跳速率增加、心收缩力增加、心输出量增加
“Cold” shock - late phase
Hypodynamic response
DECOMPENSATED STATE
周围阻力增加、心收缩力降低、心输出量降低
病理生理
易并发感染性休克的疾病
革兰阴性杆菌败血症
腹腔感染
肺炎
急性化脓性胆管炎
暴发型流脑
菌痢（幼儿）等
急性化脓性腹膜炎
绞窄性肠梗阻
急性重症胰腺炎（SAP）
体表脓肿、肛周脓肿、肾盂脓肿及部分腹腔脓肿
严重烧伤
Bone RC, Balk RA, Cerra FB, et al. Crit Care Med. 1992;20:864-874.
病程:连续进展
机体由SIRS、严重败血症发展为MODS，病死率达30％－40％
感染的表现+组织灌注不足的表现
感染的表现 1 感染源或病灶的表现 2 发热或低体温 3 HR快、呼吸快 4 WBC升高或下降、CRP升高 5 病原体检查阳性
临床表现
感染的表现+组织灌注不足的表现
组织灌注不足的表现
临床表现及诊断
1 皮 肤：苍白、花纹，唇甲发绀
2 意识情况：烦躁不安，神志淡漠，意识不清
3 尿量情况：尿量少，尿比重升高
4 心率血压：心率加快、脉搏细弱、血压降低
5 血 气：PaO2降低
PaCO2升高
6 乳 酸：明显升高
脓毒症诊断
在2019年12月召开的国际脓毒症定义会议对脓毒症的概念、诊断标准进行了重新定义,同时制定了PIRO脓毒症分阶段系统: P代表机体易感性,I代表病原微生物的感染侵袭,R代表机体反应能力,O代表器官功能障碍
诊断标准主要内容包括：
①一般指标：体温升高、寒战、心率快、呼吸急促、白细胞数改变
②炎症指标：血清C反应蛋白或降钙素原增高
③血流动力学指标：高排、低阻、氧摄取率降低
④代谢指标：胰岛素需要量增加
⑤组织灌注变化：皮肤灌流改变、尿量减少
⑥器官功能障碍：尿素氮和肌酐增高、血小板数降低或其他凝血指标异常、高胆红素血症等
脓毒症诊断标准
脓毒症诊断标准
重度脓毒症和脓毒性休克治疗指南2019
概 念
严重脓毒症：指脓毒症伴有器官功能障碍或组
织灌注不良
组织灌注不良：脓毒性休克、乳酸升高或少尿
脓毒性休克：充分液体复苏后仍持续低血压
证据等级与推荐程度
A 随机对照研究
B 降级的随机对照研究或
升级的非随机对照研究
C 非随机对照研究
D 个案报告或专家意见
强（recommend )
弱 （suggest ）
内 容
脓毒症休克的治疗
液体复苏
诊断(病原学、影像学)
抗生素治疗
病因治疗
血管收缩药
正性肌力药
皮质类固醇
活化蛋白C
血制品的使用
脓毒症休克的支持治疗
机械通气
镇静、镇痛和肌松剂
血糖控制
肾脏替代治疗
预防深静脉血栓形成
预防应激性溃疡
选择性肠道净化治疗
液体复苏
初始液体复苏尽早进行
前6小时的液体复苏目标 （ 1 C ）
中心静脉压（CVP） 8-12mmHg、(机械通气时12～15mmHg )
动脉平均压 （MAP）≥65mmHg
尿量 ≥  mL • kg-1 • hr -1
中心静脉（上腔静脉）（ ScvO2 ）或混合静脉血氧饱和度 （ SvO2 ） ≥70%或65%
若中心静脉压达标而血氧饱和度未