文档介绍：武汉爱尔眼科医院
A型肉毒素注射治疗眼睑痉挛知情同意书
姓名： 性别： 年龄： 职业：住址及电话：
诊断： 手术名称：
根执业医师对就医者实施治疗前，必须向就医者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项，并取得就医者本人或者监护人的签武汉爱尔眼科医院
A型肉毒素注射治疗眼睑痉挛知情同意书
姓名： 性别： 年龄： 职业：住址及电话：
诊断： 手术名称：
根执业医师对就医者实施治疗前，必须向就医者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项，并取得就医者本人或者监护人的签字同意。现依法告知如下：注射前完善各项检查：查视力，眼压，头颅CT排除头部疾患
禁忌症：严重精神异常、严重心理障碍、严重心、肺、肾功能不全、严重血液病、注射部位感染、妊娠期和哺乳期，明显上睑下垂和眉下垂等。
1 A型肉毒素的疗效通常为3-6个月，若想保持疗效，需再次使用。
2 注射后可以拮抗注射部位肌肉的过度痉挛，疗效是指痉挛症状的减轻或缓解，而非治愈。
3 注射后局部会有轻度肿胀，或轻度瘀斑，但短期内会消失。
4 注射后少数人可能产生短期局部红疹、麻木、轻度头部紧绷感、头痛、恶心等反应。
5 注射后有眉形改变、眉下垂、上睑下垂，表情改变、面部不对称等风险，但会随药力的减弱而消失。
6 其他：
三、注意事项
1 就医者必须为具有完全行为能力的人。
2 就医者应严格遵照医嘱（含口头医嘱）治疗。若有异常，应尽快来院就珍，以便及时处理。
3 就医者如有禁忌症、以及患有其他慢性疾病等特殊情况或处在妊娠期或哺乳期，就医者在治疗前应如实告诉医师。若隐瞒病史，由此出现部良后果，由就医方负责。
4 若有需要就医者应当根据病情需要接受必要的术前检查
四、院方承诺
1 院方承诺尊重就医者的隐私权，未经就医者本人或监护人同意，不向第三方披露就医者病情及病理资料。
2 院方承诺未经就医者或其监护人同意，不