文档介绍：呼吸支持的临床思维
基本内容
呼吸功能不全的原因和支持目标
流体力学基本特性
呼吸系统基本力学特性
两者相互作用的结果
呼吸机的基本要求
临床应用
呼吸功能不全的原因
中枢性：通气不足
气道梗阻：气体通过困难
肺实质呼吸支持的临床思维
基本内容
呼吸功能不全的原因和支持目标
流体力学基本特性
呼吸系统基本力学特性
两者相互作用的结果
呼吸机的基本要求
临床应用
呼吸功能不全的原因
中枢性：通气不足
气道梗阻：气体通过困难
肺实质疾病：弥散功能障碍和通气血流比失调
肺血管性疾病：通气血流比失调
胸壁胸膜疾病：限制性通气功能障碍
神经肌肉病变：呼吸驱动力下降
呼吸支持的基本目标
足够的通气
适当的氧和
减少病人的呼吸做功
避免或减少医源性肺损伤
流体力学特性要素
基本要素
压力
流速
容量
阻力
相互作用
静止状态：压力和容积的关系
流动状态：压力、阻力和流速的关系
呼吸系统的力学特性
气道阻力：
层流；湍流，管径
Raw＝8ηl/(πr4)
呼吸系统顺应性
静态顺应性；动态顺应性
胸廓顺应性；肺顺应性
时间常数（τ）
τ＝Cst×Raw
呼吸系统顺应性
静态顺应性
总顺应性（Crs）：肺容积改变/经胸廓压
肺顺应性（CL）：肺容积改变/经肺压
胸壁顺应性（Ccw）：肺容积改变/经胸壁压
动态顺应性
肺容积改变/峰压－PEEPtotal
时间常数
力学变化的函数关系
吸气过程属指数增长函数
呼气过程属指数减少函数
τ是描述函数特征的时间常数，反应了整个呼吸系统的力学特征
τ＝Cst×Raw
时间常数(τ)
增长函数(%Vt)
减少函数(%Vt)
0
0
100
1
2
3
4
5
吸气和呼气过程中容积改变和τ的关系
运动方程：呼吸力学基础
P＝（ F×R + I×dV/dt ）+ （VT/Crs ＋ PEEPi）
——P为驱动压力，PEEPi为内源性呼气末正压，VT为潮气量，Crs为呼吸顺应性，R为粘滞阻力，F为流速，I为惯性阻力，dV/dt为加速度
基本力学图形
气道峰压和平台压的影响因素
气道峰压
吸气流速
气道阻力
潮气量
胸肺顺应性
呼气末正压（PEEP）
内源性呼气末正压（PEEPi）
气道平台压
潮气量
胸肺顺应性
PEEP
内源性呼气末正压（PEEPi）
波形分析—呼吸机的语言
波形能够告诉我们什么？
病人是否有自主呼吸努力
吸气流速是否足够
吸气压力是否过高
吸气阻力是多少
是否有漏气
何时切换成呼气
呼气状态如何
压力－时间曲线
流速－时间曲线
PC模式的压力－时间曲线
CMV和AMV
适当的流速设置
流速或气道阻力对气道 峰压产生影响，但对平台压无影响
顺应性的变化对气道峰压和平台压都产生相同影响
容积－时间曲线
P-V loop
流速－容积曲线（环）
压力－容积环
A. 气道痉挛；B. 吸入支气管舒张剂后
PEEP的应用：ARDS
减少肺泡的塌陷
减少肺损伤
改善氧和
保护性通气策略
设PEEP在下拐点上
潮气量小于6ml/kg
吸气压力小于20cmH2O（PEEP以上）
允许性高碳酸血症
优先使用压力限制通气
肺复张策略
肺复张策略：充分复张可复张的肺泡
高的PC和高PEEP
俯卧位通气
测定第一拐点、二拐点
B点：似呈平坦状, 压力增加潮气量增加甚少, 此为内源性PEEP, 在B点处压力再加上2~4 cmH2O为最佳PEEP值。
A点：此点压力增加但潮气量增加甚少, 通气参数应选择低于A点时的气道压力和潮气量等参数。
B
PEEP的应用：COPD
改善吸气触发：减少呼吸做功
一般不超过内源性PEEP的85%
避免气道过早陷闭：改善通气，减轻肺过渡膨胀
镇静剂的应用
镇静：镇静、镇痛、抗焦虑
改善病人对气管插管的耐受性
减少呼吸做功
减少误拔管
原发病治疗的一部分
预防呼吸机相关性肺炎
人工气道管理：气囊压力、管口位置
肺部物理治疗：大气道痰液引流、小气道痰液引流
雾化的重要作用
口鼻咽腔护理
胃肠道管理
抗生素的应用
原发病的治疗
去除病因：肺外疾病的治疗
肺部感染的控制
气道的管理
呼吸相关性肺炎的预防
胸水、气胸等的去除
液体的管理