文档介绍：建设项目职业病防护设施竣工验收(备案)申请书
项目名称
建设单位(公章)
申请日期
项目名称
工程地址
项目性质
新建□改建□扩建□技术改造□技术引进□
法定代表人
项目负责人
联系人
联系电话
总投资概算(万元)
其中:职业卫生投资万元
实际总投资(万元)
其中:职业卫生实际投资万元
建设单位地址
邮政编码
职业病危害预评价报告审核或备案
报告编制单位
审核或备案机关
审核或备案时间
审核批准或备案文号
职业病危害类别
轻微□一般□严重□
严重职业病危害建设项目职业病防护设施设计审查
设计单位
审查机关
审查时间
审查批准文号
职业病危害控制效果评价单位
申请类别
备案□验收□
职业健康检查
职工总人数
男
女
职业病危害
接触人数
上岗前体检人数
体检合格人数
职业禁忌证人数
职业卫生培训
受培训负责人
培训单位
应培训人数
实际培训人数
职业卫生
管理措施
职业病防治计划和实施方案
有□无□
设置或指定的职业卫生管理机构
有□无□
职业卫生管理制度和操作规程
有□无□
职业卫生档案和健康监护档案
有□无□
职业病危害事故应急救援预案
有□无□
申报单位保证书
本申报单位保证:遵守国家法律、法规、规章,本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处,我单位愿负相应法律责任,承担由此造成的一切后果。
申请单位盖章法定代表人签字:
年月日年月日
主管部门意见:
主管部门领导(签名): (单位公章)
年月日
建设项目职业病防护设施竣工验收(备案)申请书
(示范文本)
项目名称: 年产80万吨产品生产线技术改造项目
建设单位(公章): 柳州市工业制造公司
申请日期: 二00七年四月十日
项目名称
年产80万吨产品生产线技术改造项目
工程地址
柳州市龙城路60号生产区二车间
项目性质
新建□改建R 扩建□技术改造□技术引进□
法定代表人
张XX
项目负责人
李XX
联系人
王XX
联系电话
0772-2888888
总投资概算(万元)
50,000 其中:职业卫生投资 600万元
实际总投资(万元)
52,000 其中:职业卫生实际投资 700万
建设单位地址
柳州市龙城路60号
邮政编码
545001
职业病危害预评价报告审核或备案
报告编制单位
广西职业病防治研究所
审核或备案机关
广西壮族自治区卫生厅
审核或备案时间
审核批准或备案文号
桂卫监督[2006]19号
职业病危害类别
轻微£ 一般£ 严重R
严重职业危害建设项目职业病防护设施设计审查
设计单位
北京市工业设计院
审查机关
广西壮族自治区卫生厅
审查时间
.
审查批准文号
桂卫监督[2006]21号