文档介绍：建档立卡贫困人口疾病核查登记表
姓 名
性 另IJ
口男 口女
证件类型
口身份证口残疾证
其他
证件号码
联系电话
与户主关系
劳动技能
口普通劳动能力 口技能劳动能力
口丧失劳动能力 口无劳动能力治种类
1、大病集中救治，2、慢病签约服务，3、重病兜 底保障，4、其他
18
操作
可进行错填疾病的删除操作
19
签 约 医 生
签约医生
联系电话：11位手机号码，或者座机号（格式为：区号 -座机号
码）；
20
单位
县 乡 村 医院
21
联系电话
22
救 治 填 报
疾病名称
必须与三个一批帮扶分类的疾病名称对应一致。
23
治疗时间
填写具体治疗的日期。
24
治疗机构名称
填入治疗机构全称。
25
治疗机构属地
1县域 2 县外
26
治疗机构级别
1三级医院2二级医院
3 一级医院4社区卫生服务中心
5乡镇卫生院6村医务室
在舁 厅P
项目名称
选项内容
填报说明
27
治疗机构类别
1综合医院2 专科医院3中医医院4中西
医结合医院
28
保障政策
1新农合（城乡居民医疗保险）2大病保险
3商业保险 4 医疗救助5临时救助6慈善救
助7临时资金救助8政府兜底9其他10无
必填项，若没有保障政策，可填 9;若同时享有多种保障政策， 可多选。
29
治疗方式
1手术治疗2药物治疗3手术转药物治疗
4其他5放化疗6血液透析
30
是否住院
1住院2不住院
31
治疗效果
1治愈 2病情好转3转入长期康复治疗
4死亡 5 治疗中
此处选4死亡，指经过治疗后患病人员死亡，不是治疗前死亡。 如果治疗没有明显效果，则填写治疗中。
32
治 疗 费 用
本次小记
根据实际发生的费用填报，费用精确到元；如未发生费用，均填 写0。
可修改最『次的救治信息。
33
患者自付
34
新农合
35
大病保险
36
补充保险
37
医疗救助
38
临时救助
39
修音救助
40
扶贫资金救助
41
政府兜底
42
其他
43
填
报 人 信
填报人
联系电话：11位手机号码，或者座机号（格式为：区号 -座机号 码）；
44
单位
县 乡 村
45
联系电话
厅P
项目名称
选项内容
填报说明
息
备注：
与户主关系：1本人或户主2配偶3之子4之女5之女婿6之儿媳7之孙子8之孙女9之外孙子10之外孙女11之父
12之母13之岳父14之岳母15之公公 16 之婆婆17之祖父18之祖母19之外祖父20之外祖母20其他
附件1系统对应模块
基本信息、人员分类模块：
依次点击：三个一批-建档立卡贫困户-人员维护，弹出人员信息核准界面，对应登记表中的 基本信息和人员分类
人员信息核准
说明
因痍依生返益建心立卡 人员基此信息来自国如雌 生办,果戢尊年同步更新方 式，在分频治埴报过程 「吃怎奈 ， 程度,当户主被设贵为死亡 可雌行一次马户主关学状 态曙整,其他人一员基础状态 原H上不广得辞，
-姓名:
俞养成 1的色用 .性乳：
男 T 户主姓名：
前养证
冢荏住址:
建建后市新罗区臼沙镇渡头村委会 .证件类型：
寻函E ▼ *证件号：
352601**********B
此项必埴!
*个人编码;
呼至电话:
100000400B85699 * 家庭编码：
135gg645246 * 出生日明：
1OQOgUXlS855葩 *与户主关亲;
1936-08-04 *号动技能：
s '、五一丁
无券而IE力 T
此项必埴！
*电子健发桂星:
有 V 此项必埴！ 』民族：
频 F *文化程度：
d浮 *
此项必埴!
健率卡号二
医疗保瞳：
新农合（城乡居民医疗保险）［
*人员分类:
•森治疗 失联人员 死亡 拒沧翻台 非女国人员 健康
一皴庄情名粽
二级序幡名存
操作
464g其他疾病 X ▼
肠炎
其他 5 T
关闭
救治填报、救治费用模块：
依次点击：三个一批-全员救治信息填报-救治填报 -救治，弹出 救治信息反馈表。 对应登记表中的 救治填报 和治疗费用
治疗信息反馈表
基本信息：
范培育
1974-12-18