文档介绍：终末期心脏病患者的麻醉
中国医学科学院中国协和医科大学阜外心血管病医院麻醉科
王伟鹏陈雷张毅伍丽明张晶李立环
心血管病已经成为中国人死亡的第一原因,其中慢性心功能衰竭占有很大比例。%,以此推算,34-74岁国人患慢性心衰的人数约为4百万人1。其中一部分患者在进行外科治疗,如心脏移植或心脏辅助(VAD)。1985年第一例左心辅助装置(LVAD)成功地用于等待心脏移植的患者以后,LVAD在欧、美逐渐推广,成为终末期心脏病患者等待心脏移植和严重的充血性心衰心功能辅助的主要手段。阜外心血管病医院首先在我国开展了LVAD,2例成功过渡进行心脏移植。本文就终末期心脏病患者和严重的充血性心衰心特点、LVAD适应症及LVAD植入术的麻醉及围术期处理综述如下。
一、终末期心脏病患者病理生理及药代学特点
由于长期心衰甚至心源性休克,患者多伴有重要器官的功能异常,如肝、肾及呼吸功能的异常,甚至感染2。这类患者大多为扩张性心肌病、缺血性心肌病、或射血分数小于20%的先天性心脏病,其心脏每搏量较低,心输出量主要依赖于前负荷和心率,心功能处于边缘状态。由于心脏扩张,心脏处于Starling曲线的平台或下降支,因此继续增加前负荷不能增加心肌收缩,其前负荷的储备耗竭3。由于心肌收缩力降至最低点,因此,增加后负荷会明显降低每搏量。
患者每搏量较低而且固定,要维持一定心输出量必须依赖于心律增加,所以这类患者心率较快,如果降低心率,由于没有前负荷储备能力,并不能象正常心脏使每搏量增加;另外,若进一步增加心律,由于缩短了心室充盈时间、降低了充盈量,反而降低心输出量。
由于降低后负荷可增加心输出量,这类患者需要长期应用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI),并且应用利尿药,降低容量负荷4,5。有些患者可能合用胺碘酮,据报道,这种联合用药可降低1年死亡率和终末期心衰的猝死率6。麻醉医师应了解在麻醉和外科刺激下合用药物潜在的副作用7,8,因为这些药物可以抑制支持血压的神经体液和肾上腺素能神经调控机制。正常血压是通过交感神经系统,精氨酸加压素(AVP)和肾素血管紧张素(RSA)相互作用得以维持的9,10。
一般当阻滞这些系统中的一到二个途径,其他途径可以代偿10,11,而在心脏手术时,由于长期应用安碘酮及一些非竞争性的α、β受体阻滞药12,13,可造成严重的血管扩张性休克14,这时往往需要应用大剂量的缩血管药物15。同样,血管紧张素转换酶抑制剂也可通过阻滞肾素-血管紧张素系统降低心血管系统对儿茶酚胺的反应16,这样也会增加体外循环期间缩血管药物的用量17。有研究表明:ACEI是体外循环后血管扩张性休克的独立因素18,这些证据显示:合用安碘酮和ACEI可导致心脏手术严重的血流动力学紊乱19。另有研究提示:术前用安碘酮治疗超过4周的患者,心脏移植后死亡率最高,其原因尚不清楚20。
心衰患者循环中儿茶酚胺较高,通过这种代偿机制刺激衰竭的心肌维持基本的心输出量21。患者血浆中去甲肾上腺素的水平与心衰程度相关22。有研究提示:心功能III-IV级血浆去甲肾上腺素的水平明显高于心功能II的患者,并且血浆去甲肾上腺素水平与心室功能受损功能(射血前间期和左室射血时间)呈正相关。
正常左、右心室存在相互依存的关系,即一个心室的收缩力可通过心肌及心外膜传导至另一个