文档介绍：论高血压发病的新概念及新防治策略
上海市高血压研究所
赵光胜
目前高血压防治现况:
1、控制率仍不高;
2、并发症的罹患与死亡率改善趋缓;
3、即使有效控压、并发症发生率仍高于正常;
4、慢性效果差。
表明:
现代单纯降血压观念已嫌不足
若干高血压发病新概念将孕育新防治策略诞生
一、高血压、胰岛素抵抗(IR)和“代谢综合症”
IR可在无糖耐量不良病人、部分低胰岛素敏感的正常人(约1/4)和糖代谢正常且不超重的EH病人存在。
“代谢综合症”的诊断标准(WHO)
1、糖耐量不良(2h口服糖耐量试验血糖>(胰岛素敏感性低于人群最低四分值);
2、腹部肥胖(腰、髋比,女>,男>)、高血压、高血TG、低HDL-C中的2项。
高血胰岛素症除因IR外、还与其代谢清除率和胰腺β细胞功能有关;系维持血糖的一种代偿,但可进一步减低胰岛素作用和过度刺激未受障组织而损伤组织。在一定条件下可反映IR。
高血压的IR
1、遗传与环境因素均可致,目前尚未找到IR基因;
2、是EH的一个独立危险因子(非必要和唯一的);
3、存在包括糖(限于细胞内糖处置的非氧化途径)、但非脂肪或钾的由IR引起代谢障碍;
4、主要在骨骼;
5、IR在“代谢综合征”中的地位、与EH间的因果关系、IR的确切成因均待确定。
“代谢综合征”中的CVD危险因子”
1、存在“个体聚集性”;
2、在男性及超重者聚集尤甚;
3、聚集的频数、强度和CVD危险呈正相关, 具叠加效应;
4、和地区间高血压患病率差异相联系。
新概念之一:
EH无疑系伴脂蛋白、碳水化合物、氨基酸(如苯丙氨酸)等代谢障碍的疾病,而不是单纯血流动力学平衡失调;
可能高AngII、高血胰岛素及高血儿茶酚胺水平乃是为了针对性地保留盐、热卡及对应激的正常反应而被遗传性地选择和保留,系携带不同基因的亚型;
EH可能源自某种代谢障碍而促发高血压。
临床意义
1、诸CVD代谢性危险因子的“聚集者”乃高危个体,需从早、从快、从优控制;
2、宜对EH合并的其他CVD危险因子做到诊断、监测、预防、治疗“四同步”;
3、对具有标志生化参数异常的临床亚型,探索其基因基础和优化防治举措;
4、噻唑烷二酮(如罗格列酮)是具有选择性很高且作用很强的过氧化物酶体增殖活化受体γ激动剂,可提高胰岛素敏感性,有益于控制“代谢综合征”。
二、内皮-NO-氧化应力链与高血压、动脉硬化
内皮:
(1)内皮细胞是人体最大的旁分泌器官(1000m2/1012个细胞);
(2)是选择性渗透性屏障;
(3)释放生长因子,调节心血管舒缩及增殖等功能;
(4)具抗血栓形成和防止动脉粥样硬化最早生成的效能;
(5)高血压是损伤内皮的重要因素之一,后者是各种CVD危险因子导致动脉粥样硬化的共同途径;
(6)EH时内皮依赖性舒血管作用、缩血管作用和内皮-平滑肌细胞关系障碍。
一氧化氮(NO)
1、作为“旁激素”、“自激素”、“内激素”在内皮细胞、其他与血压调节有关的器官(脑、肾、血小板等)存在;
2、作为内源性信号分子之一,与其他信号分子共同调节血压、血管机能与结构;
3、率先通过NO与超氧离子(O2-)的碰撞,粹灭自由基;
4、通过cGMP降低细胞内[ca2+]而抗增殖;
5、EH存在基础和应激状态下NO的生成受抑,我们在其“易感”子女发现血小板合酶(NOS)活性。
1、超氧化物与NO反应产生一种具强氧化作用的过氧化亚硝酸盐(ONOO-),其阴离子氧化脂蛋白、抑制NO合成、升高LDL-C、降低NOS的转录和增加其裂解;
2、动脉内皮受损、形成过多自由基、NO合成裂解,促动脉粥样化发生、发展;
3、NOSIII既是NO-,又是过氧化产生酶,在生理状态产生低浓度NO及ONOO-,有利于抗动脉粥样化,在高TC时,NO生成、过氧化物;
4、血管炎症可诱导NOSII生成,从而过多产生ONOO-;
5、内皮释放由环氧化酶代谢生成的缩血管物;
6、LDL-C 可上调AngII受体的基因表达,激活NADPH-依赖氧化酶活性,使超氧化物生成、内皮依赖扩血管受障。
内皮-NO-氧化应力障碍与CVD关系:高血压与高TC始动机制同源;