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盆腔积液病历模板 篇一盆腔炎病历 姓名 性别 年龄 岁 科室 内 病室 床号 病案号 入 院 记 录 姓 名 出 生 地交口县石口乡 性 别 职 业 年 龄 入院记录 民 族 婚姻状况 可靠限度 主诉月经不规律，未予诊断。遂就诊于我院，行B超提示右卵巢囊肿---巧囊左卵巢内钙化区，宫内节育器。患者平素经期2-3天，量少，色暗，近2年来月经更短，有时经期2天结束，量更少。白带中偶有血丝伴血腥味，同房后加重，***瘙痒1月余，于外院就诊，口服甲硝唑，外用栓剂过敏，自行停药。近1周患者因外出不便清洁自觉白带浑浊，呈“豆腐渣样”，异味加重。入我院后***瘙好转。自发病以来，患者精神好，睡眠好，食欲可，二便正常，体重无明显变化。
既往史否认高血压、糖尿病、高脂血症，否认心脏病、肾病史，否认肝炎、结核病史。否认外伤史，青霉素、先锋过敏，否认输血史，否认药物食物过敏史。
个人史生于河北，久居本地。不嗜烟酒。否认放射线、毒物接触史，否认疫区疫水接触史。
月经婚育史132-3/28--，G2P1，人工流产一次。避孕环避孕。9年前剖宫产生下一子，爱人和儿子体健。
家族史父母体健，否认家族遗传性疾病及类似疾病。
体 格 检 查 T ℃， P70次/分， R 18次/分， BP100/70mmHg，BMI24 kg/㎡ 发育正常，营养良好，中档体型，面容正常，神志清晰，步入病房，自主体位，查体合伙。全身皮肤无黄染、苍白、发绀，无皮疹及皮下出血，无肝掌、蜘蛛痣，皮肤弹性可。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，毛发分布均匀，头颅无压痛；
眼睑无水肿、下垂，眼球无凸出、凹陷，各向运动充足，无震颤，结膜无苍白，球结膜无充血、水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大正圆，直径3mm，对光反射敏捷。耳廓无畸形，外耳道未见异常分泌物，乳突无压痛。鼻无畸形，鼻腔畅通，各副鼻窦无压痛；
口唇无苍白、发绀，口腔粘膜完整无破溃，伸舌居中，无震颤，咽无充血，扁桃体不大。颈无抵御，未触及颈动脉异常搏动，颈静脉无怒张，肝颈回流征阴性，气管居中，甲状腺不大，未闻及颈部血管杂音。胸廓无畸形，双侧呼吸动度对称，双侧触觉语颤对称，未触及胸膜摩擦感，双肺叩清音，肺下界分别在双侧肩胛下角线第Ⅸ肋间，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，未及胸膜摩擦音。心前区无异 常隆起，未触及心尖搏动，各瓣膜区未触及震颤，未触及心包摩擦感，叩诊心界不大，心律不齐，心率70次/分，第一心音强弱不等，P2A2，各瓣膜区未闻及杂音及附加音。周边血管征阴性。腹部平坦，下腹部正中可见长约8cm疤痕，未见胃、肠型及蠕动波；
腹软，无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及，肝、脾及肾区无叩痛，移动性浊音-，肠鸣音3次/分，未闻及腹部血管杂音。脊柱无畸形，棘突无压痛、叩痛，四肢无畸形，四肢肌力、肌张力正常。关节无红肿、强直及畸形，无肌肉压痛、萎缩。双下肢轻度水肿，双侧Babinski征-。
专 科 检 查 ***已婚未产型，***粘膜轻度充血，可见白色混浊粘稠白带从宫口流出，无异味，清洁度Ⅲ度，无滴虫，微生态检查可见假丝酵母菌芽孢及菌丝TCT无异常。宫颈未产型，可见尾丝，宫体中位，稍大，质硬，活动度好，无压痛、举痛。双附件未及。
辅 助 检 查 B超右卵巢囊肿---巧囊 左