文档介绍：医疗机构变更申请书27949--精选文档
医疗机构变更申请书27949--精选文档
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医疗机构申请变更登记注册书
医疗机构名称 医疗机构变更申请书27949--精选文档
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医疗机构申请变更登记注册书
医疗机构名称 （章）
登 记 号
（医疗机构代码）
□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
法 定 代 表 人
（主要负责人） （章）
申 请 日 期 年 月 日
中华人民共和国卫生部制
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附表6-1
申 请 变 更 登 记 事 项
项 目
原核准登记事项
申请变更登记事项
名 称
地 址
法定代表人
（主要负责人）
所有制形式
服务对象
服务方式
注册资金
（资本）
合计：
合计：
固定
资金
固定
资金
流动
资金
流动
资金
诊疗科目
床位（牙椅）
备注：
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附表6-2
（二）提 交 文 件，证 件 及 上 级 主 管 部 门 意 见
申请变更登记提交文件、证件
申请变更登记理由
法定代表人
（主要负责人）签字： 年 月 日
医疗机构地址：
邮编： 联系人： 电话：
上级主管部门签署意 见
年 月 日 （章）
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附表6-3-1
（三）受理、审查、核 医 疗 机 构 变 更 登 记
受 理
人 员
意 见
受 理 通 知 编 号：
签字： 年 月 日
审查
（调查、核实）
人员
意见
签字： 年 月 日
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附表6-