文档介绍：.
“瑞华慈善基金会-解放军南京总医院
医疗救助项目”申请书
江苏省瑞华慈善基金会：
我是患者（□家属），患者患有疾病，因家庭经济收入低，无力承担全部医疗费用，现向江苏省瑞华慈善基金会申请医疗救助，以协助完成患者的疾: .
“瑞华慈善基金会-解放军南京总医院
医疗救助项目”申请书
江苏省瑞华慈善基金会：
我是患者（□家属），患者患有疾病，因家庭经济收入低，无力承担全部医疗费用，现向江苏省瑞华慈善基金会申请医疗救助，以协助完成患者的疾病治疗。
作为家属及患者本人，我们充分了解疾病作为医疗行为所存在的不确定性及各种风险。我们自愿申请瑞华慈善基金会医疗救助，并承诺自觉遵守该基金会的以下要求：
1我们承诺，瑞华慈善基金会只在医疗费用上给予我们救助，不承担医疗效果、医疗风险等方面的责任，任何医患之间的法律纠纷将由医院与患者家属双方自行解决，与瑞华基金会无关。
2、我们同意为帮助宣传，瑞华慈善基金会可以在报刊、杂志、书籍、电影和电视等各类媒体上无偿使用我的家庭和子女的照片，我们将不对此提出异议并将积极配合基金会的宣传活动。
3、我们保证提供的所有申请资料和证明内容均真实、可靠、有效，如有虚假内容，申请人自愿退回收到的所有资助款项，并承担相关法律责任；
4、我们同意获得的医疗救助总金额（注：包括本基金会、其他机构和个人救助）不超过患者个人自费金额的100%如有超出，我们将放弃瑞华慈善基金会救助。
5、我们同意将患者病历等相关文件提供给瑞华基金会，以供其详细了解患者的病情、治疗治及康复状况。
家属/患者本人签字:
与患者关系:年
（按手印）
月日
本申请书的递交并不代表患者已经获得基金会医疗救助，请患者家属/患者本人务必在患者出院前与医院确认是否获得资助。
该医疗救助申请不收取任何费用。如审核通过，救助款将直接拨付到患者住院医院账户
编号:
“瑞华慈善基金会-解放军南京总医院
医疗救助项目”申请表
患者基本信息
名姓者患
片上照收者肌患米
室科诊就
算预用费
科人
与患者关系
系话
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否
□是
□过功接帖是弓
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是
否□是□
险
保型疗类
医
南他非其□□合险农保新疗市&虫M南陆□□
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家庭主要财产及债务情况
处量
积面
7
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名姓
系关者患与