文档介绍：居家养老服务需求状况调查问卷
尊敬的老年朋友：
您好！
根据青岛市部署，我们正在准备推行居家养老的项目。按照科学的抽样方法， 我们有幸将您选为全市老年人的代表。通过您的生活状况和愿望，我们希望增强对 老年人对居家养老需求的认识，并以此的经济状况属于哪一类？
1、很宽裕2、比较宽裕3、大致够用4、有些困难5、很困难
A12、请问您的子女在经济上是否需要您负担？
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I、 1W/2、/|、!W女
A13您的子女需要您经济负担的原因是什么？
1、子女下岗2、身体残障3、学生4、其它
A14您（和老伴）给自己存了一笔养老用的钱吗？
1、存了2、没存
A15您觉得靠您存的这笔钱或者退休金今后够养老吗？
1、够 2、不够 3、不好确定
A16您觉得您现在的身体健康状况是：【单选】
1、很好2、好 3、一般 4、差5、很差
A17、您觉得您现在的生活自理能力是：【单选】
1、完全自理跳问A19题
2、需要别人适当帮助'
3、完全需要别人照顾可A18
题
A1&请问您现在的生活主要是谁来照料？【单选】
1、子女或孙子女照料2、亲戚照料3、配偶照料
4、政府、社区、集体照料5、请保姆或钟点工照料6、其它
A19您现在患有慢性疾病吗
1、有……继续问A19-1题
2、无……跳问A20题
A19-1、您患有下列哪些疾病？
1、高血压 2、心脏病/心脏病3、中风4、糖尿病 5、脑血管
病
6、肾病 7、肝病 8、结核病9、类风湿10、颈/腰椎病11、关节炎
12、前列腺病13、青光眼/白内障 14、癌症/月中瘤 15、疾呆症16、皮肤
病17、妇科病18、慢性支气管炎19、口腔疾病20、骨质疏松21、
地方病22、其它消化系统病 23、神经系统病 24、其它呼吸系统病25、其
它
A20请问您平均每月医疗费支出是多少？【单选】
1、0-50 元 2、50-100 元
3、100-200 元 4、200-300 元
5、300-500 元 6、500 元以上
A21、您能承担这些医疗费吗？
1、能2、基本能3、有一定的困难4、不能
A22、您享受下列医疗保险吗？
1、基本医疗保险 2、公费医疗3、商业保险医疗
4、合作医疗5、其它6、没有保障
A23您对国家现在的城镇医疗保险制度的态度是：
1、非常满意 2、比较满意 3、不满意 4、非常不满意 5、不知道
A24对于下列的问题您担心吗？请在相应序号上打 "
问题
量/、担心
不担心
比较担心
非常担心
1、没有生活来源
1
2
3
4
5
2、生病时没有钱治病
1
2
3
4
5
3、需要时没有人照料
1
2
3
4
5
4、社会治安
1
2
3
4
5
5、子女不孝
1
2
3
4
5
6、退/离休金不够养老
1
2
3
4
5
7、子女失业
1
2
3
4
5
8、交通安全
1
2
3
4
5
居家养老服务要求
B1、本区或附近有没有养老院、福利院、老年公寓等养老机构？
1、有2、没有3、不知道
B2、您了解养老院、福利院、老年公寓等养老机构吗？
1、了解2、不了解……跳问B3题
B2-1、