文档介绍：动脉粥样硬化的抗凝治疗
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动脉粥样硬化症引发的疾病
冠心病(SA,UA,NSTEMI,STEMI)
脑卒中
外围动脉粥样硬化症
肾动脉硬化
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动脉粥样硬化的发生机理
L制肝素作用，两者合用肝素剂量会增加，如停用***甘油而不及时调整肝素剂量，可能致出血
1mg鱼精蛋白可中和100U肝素
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低分子量肝素(1)
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低分子量肝素(2)
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华法林作用机理
(N端谷氨酸)
(r-羧基谷氨酸)
Glu
Gla
- N - C - C -
- N - C - C -
-
-
C
C - COO
-
-
C
OOC - C - COO
Vit K H2
Vit KO
Vit K H1
外源性Vitk
Vit KO还原酶
华法林
激活II,VII,IX,X抗凝血因子蛋白C,S
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华法林的药动学(1)
生物利用度100%(进食对吸收无影响)
起效时间：口服后12-24小时(因华法林对凝血因子无直接抑制作用，故需待已合成的凝血因子消耗后才能产生抗凝作用)
最大抗凝效应时间：72-96小时
单次给药抗凝效果持续2-5天，多次给药持续4-5天
%
-
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华法林的药动学（2）
代谢：在肝脏通过P450(代谢为醇类和羟基 类)
半衰期：R型华法林 20-89h
S型华法林 18-43h
抗凝活性：S为R的2-5倍
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华法林的剂量及作用监测
-3mg/d
第3日开始监测INR
第5,7日监测INR
-3mg/d
每月监测INR一次
INR目标：
DVT,PE：2-3
瓣膜病,AF：-3
复发性DVT,PE：3-4
避免冲击治疗，如需紧急抗凝可先用肝素或低分子量肝素
用华法林抗凝者如需手术应停用至少3-4天，停用期间可用肝素或低分子量肝素抗凝
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华法林与其它药物的相互作用（1）
减弱华法林抗凝作用的药物：
维生素K、口服避孕药、雌素等
肝酶诱导剂(苯巴比妥、苯妥因、***噻***、螺内酯等)
抑制本药吸收(制酸药、轻泻药、灰黄霉素、利福平、格鲁米特、甲丙氨酯等)
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华法林与其它药物的相互作用(2)
增强华法林抗凝作用的药物：
竞争血浆蛋白结合的药物(阿司匹灵、保泰松、羟布宗、甲芬那酸、水合***醛、安妥明、磺***类、丙磺舒、双硫仑、依他尼酸、奎尼丁、甲磺丁脲等)
抑制肝酶的药物(水杨酸盐、***霉素、***腆***、别嘌醇、甲硝唑、西咪替丁、MOI、丙咪嗪等)
减少维生素K吸收的药物(各种广谱抗生素、消胆***、长期口服液体石蜡等)
促进本药与受体结合的药物(甲状腺素、同化激素、苯乙双胍)
抗血小板药物(阿司匹灵、非甾体抗炎药等)
其它(丙硫氧嘧啶、二氮嗪、丙吡***、口服降糖药、磺吡***、肾上腺素、阿米卡星、维生素B12、间羟***、缩宫素、***丙嗪、万古霉素等)
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华法林与食物相互作用
大量绿色蔬菜：减弱华法作用(维生素K)
Wells：分析了81种不同药物或食物与华法林的相互作用，其中39种有相互作用证据(17种增强，10种抑制)
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避免药物相互作用，保证用药安全
使用华法林的患者在调整治疗方案时(包括药物、草药)应当监测INR
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肝肾功能对华法林抗凝作用的影响
严重肝肾功能不全可使华法林的代谢和排泄减慢，抗凝作用增强，出血风险增加
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老年人中华法林的应用
老人慎用，且应减少剂量
注意监测INR
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华法林的同分异构体
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华法林的不良反应
出血
致畸(胎儿华法林综合症，表现为鼻发育不全、骨骺分离、视神经萎缩、小头畸型、智力迟钝)
(因华法林干扰骨骼中合成的谷氨酸(Gla)蛋白羧化)
偶有致死性坏疽，皮肤、皮下组织或其他组织栓塞紫绀(遗传性家族性蛋白C缺乏症者，尤其发生皮肤坏疽)
ALT、AST、胆红素升高等
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重组水蛭素(Recombinant Hirudin)
用于治疗II型肝素诱导的血小板减少症(HIT)
皮下注射达峰时间3-4h，生物利用度100%，分布半衰期10分钟，45-48%经肾排泄，-2h，肾功能不全(终末期)半衰期为2d，可经血透清除。
用法：(1)起始剂量0