医疗机构(诊所、卫生室)校验申请书.docx

文档介绍：附件一：
医疗机构校验申请书
申请医疗机构名称（章）
法定代表人（章）
附件一：
医疗机构校验申请书
申请医疗机构名称（章）
法定代表人（章）
（主要负责人）
登记号□□□□□□□□ - □□□□□□□□□□□□□□
（医疗机构代码）
申请日期年月日
中华人民共和国卫生部制
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表 1
医疗机构校验申请书
医疗机构名称 开业日期年月
登记号（医疗机构代码） □□□□□□□□ -□□□□□□□□□□□□□□
医疗机构地址
邮政编码 □□□□□□
XX 性别□男□女
XX 性别□男□女
法
XX号
主
XX号
定
要
代
负
表
职务职称
责
职务职称
人
人
学历
学历
建筑
建筑面积中
牙科诊椅数张
面积㎡
业务用房面积㎡
诊室㎡；治疗室㎡；处置室㎡；观察室㎡
核准科目
科室设置
申报单位保证书
本单位保证：本申请表中所申报的内容与所附资料均真实、合法、有效，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此所造成的一切后果。
法定代表人签字：
( 单位公章 )
主要负责人签字：年月日
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表 2
医疗机构卫生技术人员登记表
XX 性别 XX号 职称 执业资格 执业类别 执业范围 联系
注：执业类别分医（执医、执助、乡村）、药（中药、西药）、护、技（检验、放射、超声波、口腔等）可另附页。
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表 3
仪器设备情况
名称 数量 名称 数量
血压计 身高体重计
听诊器 血糖仪
诊断床 出诊箱
体温计 治疗推车
观片灯 氧气瓶
基
急救箱 氧气瓶推车
本
电冰箱 脉枕
设
针灸器具 火罐
备
高压蒸汽消毒 药