文档介绍：.
姓名:乔初
性别：女
年龄：19岁
民族：汉族
住址：****
婚姻：已婚
出生日期:
证件号码：******
工作单位：暂无
职业：其他
详细地址：*****
联系电话:-
联系人：乔***及，肝区压痛明显。双肾区无叩击痛。肠鸣音正常。肛门及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。
专科检查神志清醒，精神一般，全身皮肤粘膜轻度黄染，腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，
未见肠型及蠕动波。未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。肝区压痛明显。双肾区无叩击痛。
辅助检查两对半：HBSAg(+)/HBEAb(・)/HBCAb(+)；肝功能：总胆红素：21umol/L,直接胆红素:
8umol/L；谷丙:118U/L,谷草:
120U/L；心电图示：窦性心律，心电轴正常；腹部彩超：
肝弥漫性回声改变。
初步诊断：慢性迁延型肝炎
主治医师：
2017-10-117:15首次病程记录
患者乔十，女，19岁，以“恶心，呕吐，乏力，肝区不适一周余，加重2天,为主诉入院。患者一周前患者无明显诱因出现恶心、呕吐(呕吐物为胃内容物)、乏力、肝区不适等症状，同时伴有右上腹和肝区间竭性隐痛。在劳动和久坐时比较明显，卧床休息可缓解。皮肤轻度黄染，尿淡黄,未予特殊治疗，近2天以上症状加重。今为求进一步诊治，前来我院，门诊检查以“慢性迁延型肝炎”收入我科。患者自发病以来神志清，精神一般，食欲减退,睡眠差，小便黄,大便稀，体重减轻约2公斤。慢性迁延型肝炎病史一年余。入院查体：，偏瘦，神志清醒，精神一般，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜轻度黄染，未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓血f生分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绍，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未
触及肿大。胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。肺部听诊未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心界无扩大，心率80次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊未闻及病理性杂音。腹部平坦，右上腹部压痛，无反跳痛，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肝区压痛明显。双肾区无叩击痛。肠鸣音正常。肛门及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出°辅助检查：两对半：
HBSAg(+)/HBEAb(・)/HBCAb(+)；肝功能：总胆红素：21umol/L,直接胆红素：8umol/L；谷丙：
118U/L,谷草：120U/L；心电图示：窦性心律，心电轴正常;腹部彩超：肝弥漫性回声改变。初步诊断：慢性迁延型肝炎。诊断依据：1・主诉、现病及既往史、专科检查；。诊疗计划：患者入院后积极完善各项相矢检查;治疗上给予抗病毒，免疫调节剂运用，中成药物清热解毒，活血化瘀，保肝疗法以及营养支持治疗。
住院医师：
2017-10-29:00今日查房，患者自述口干口苦口苦，腹胀较前有所减轻，呕吐消失，厌油、恶心、暧气、腹