文档介绍：全髋置换术中静脉空气栓塞的防治
第一页，讲稿共二十九页哦
深静脉血栓（deep vein thrombosis，DVT）和肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE）二者总称为静脉血栓栓塞症（ven超声监测49 例THR 患者，%，仅有两例发生严重低血压。
第十四页，讲稿共二十九页哦
Spiess 等用心前区多普勒超声监测70 例THR 患者，40 例为阳性（阳性率为57%），共发生多普勒超声空气栓子阳性率事件70 次，且有相应的血压下降30 次（MAP 下降20%）。THR 中因空气栓塞的死亡率尚无统计报道。
Charnley 报道10356例THR，有两例死亡。
Mayo Clinic 报道，1684 例病人行2012 次手术，死亡9 人，%。空气栓塞的发生率和病人的年龄、性别、体重以及合并症无明显相关。
第十五页，讲稿共二十九页哦
经食道超声心动图（TEE）
TEE 是监测心内气体栓子的最敏感方法。
一般从经胃短轴和四腔长轴两个切面观察。
直径小于2mm 的栓子都能直接清楚的显示。它可敏感地检测节段性室壁运动异常（SWMAs，segmental wall motionabnormalities）。
THR 时，超过一半的患者发生SWMAs 或原有的SWMAs 程度加重，左右心室都可累及，并且和心内出现栓子的时间相吻合。
另外它可清楚显示心内分流，为反常栓塞（Paradoxical Embolism）提供诊断依据。
第十六页，讲稿共二十九页哦
经食道或心前区多普勒超声血流探查和听诊
空气进入右心时，就会使正常心内血流的方向和速度发生变化，可用多普勒超声观察这些变化
经食道或心前区多普勒超声检查,在发生静脉空气栓塞时，每次心跳规则的双心音图变得不规则，出现频率为3-5Hz，间期为100-300ms，幅度为原来的150%的不规则的频移。
THR 时，这种变化通常在股骨假体植入时发生
多普勒听诊静脉空气栓塞典型的表现为磨轮样杂音（mill-wheel murmur），但敏感性可能较差。
第十七页，讲稿共二十九页哦
心前区听诊
当进入静脉的空气量大于1ml/kg 时，在心前区可听到典型的磨轮样杂音，类似咬碎脆玉米片（crunching of cornflakes）发出的声音。
第十八页，讲稿共二十九页哦
ETCO2 、血流动力学和动脉血气
少量静腔空气栓子进入右心后，通过肺滤过排出，不会有明显的体征和表现
当大量空气栓子进入时，就会表现为肺动脉压增高、ETCO2  的下降、心排血量和血压下降、中心静脉压增高、低氧血症和高CO2 血症、心律失常甚至心跳骤停而死亡。
这些表现非空气栓塞所独有，因而特异性不高。
第十九页，讲稿共二十九页哦
呼气末N2（ETN2）
TEE监测心内空气栓塞虽有很高的特异性和敏感性,但要求昂贵的设备和特殊的技巧，国内近期内很难推广
呼气末CO2 、血流动力学和动脉血气变化往往滞后。
研究表明，围术期ETN2的变化可有助于静脉空气栓塞的早期诊断。
静脉空气栓子的主要排出途径是肺泡。在用纯氧通气进行全麻期间，ETN2  浓度基本为零
第二十页，讲稿共二十九页哦
当发生静脉空气栓塞时，空气栓子中的N2  会弥散到肺泡中，引起ETN2  浓度明显升高
Matjasko 等发现，无论单次静脉注射和持续输入空气（1ml/kg/min），ETN2 的升高明显早于ETCO2 的下降。只有当心输出量明显下降或肺动脉栓塞严重时，ETCO2  才会显著下降，而且影响ETCO2 的因素很多。
因而在诊断静脉空气栓塞时，ETN2 的特异性和敏感性明显高于ETCO2
第二十一页，讲稿共二十九页哦
5. 诊断
术中有TEE 监测时看到右心内出现气体栓子
全麻纯氧通气期间ETN2 突然升高，又排除了氮气的其它来源
同时或随后出现的ETCO2 的下降、血压下降、SPO2 降低、中心静脉压增高、肺动脉压增高、低氧血症和高CO2 血症、心律失常等临床征象，即可确诊。
如无TEE和ETN2监测，在植入股骨假体后10min 内出现上述临床征象，心前区听诊有典型的磨轮样杂音，也应立即进行静脉空气栓塞治疗。
第二十二页，讲稿共二十九页哦
6. 预防
手术操作的改进
THR 中发生静脉空气栓塞的气体来源主要是扩髓后进入髓腔的空气，因而骨科医师已尝试使用多种方法以减少髓腔的空气和压力
置入骨水泥时在髓腔内插入一通气管
用一长嘴的骨水泥填充器由髓腔远端向近端填充骨水泥
股骨远端钻孔减压
植入股骨假体前髓腔内吹入CO2 等，可不同程度地减少空气栓塞的发生率和严重程度。
第二十三页，讲稿共二十九页哦
避免