文档介绍：一例脑梗塞后遗症护理查房
第1页，共24页，编辑于2022年，星期一
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主持人：冯银解 主讲人：刘艳
参加人员：冯银解（ ）刘文婷（ ）李月欢（ ）黄雪媚（ ）
郑俏飞（ ）
%
128
IU/L
moml/L
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g/L
g/L
moml/L
参考值
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40-90
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诊断及治疗
诊断： 脑梗塞后遗症；
2型糖尿病；
高血压病2级（很高危）；
血管性痴呆；
左股骨颈骨折术后；
治疗： 予改善循环、营养脑细胞、平稳血压血糖等对症治疗；
并辅予功能康复训练等治疗。
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护理评估一
评估项目
评估结果
神经系统
瞳孔：双侧瞳孔等圆等大，直径3 mm,对光反射（+）
意识状态：神志清醒表情呆滞，衣整，定向力差，注意力欠集中。
吞咽状态：伸舌稍左偏，双侧咽反射可，吞咽正常。
神经状态检测：查体配合，左侧肢体肌力Ⅲ级，肌张力增高；右侧肢体肌力Ⅳ级，肌张力尚可；
呼吸系统
呼吸平顺，双肺呼吸音尚清，未闻及明显干、湿性啰音。
循环系统
℃,BP:155/90mmHg。心率:78次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理杂音。
消化系统
肠鸣音正常。
泌尿系统
肾区无叩击痛。
营养状态
营养一般。
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护理评估二 运用SPICES量表
评估项目
结果
睡眠障碍
患者睡眠正常。
进食问题
患者自行进食，咀嚼、吞咽可。
尿便失禁
患者大小便正常，1-2次/天，质软。
意识模糊
患者神志清醒，查体配合。
跌跤迹象
患者右侧肢体乏力，多卧床休息，间协助下坐轮椅。
皮肤问题
患者有活动障碍，生活部分依赖；有轻度压疮风险。
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护理问题
1. 头痛
2. 便秘
3. 营养失调
4. 躯体移动障碍
5. 自理能力缺陷
6. 有皮肤完整性受损的危险
7. 有低血糖的危险
8. 有感染的危险
9. 潜在并发症:出血
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护理措施及护理评价
：与血压升高有关
护理措施
1）心理护理，评估病人头晕头痛的情况，持续时间，防止跌倒，变换体位动作要慢；
2）保持病室安静，光线柔和，避免劳累，情绪紧张，嘱病人合理安排休息，放慢生活节奏，戒烟限酒养成良好的饮食习惯；
3）用药护理，遵医嘱给予降压药治疗，测量用药后的血压，判断疗效，观察用药副作用。坚持服用降压药，不得随意增减药量；
护理评价
病人能自我调节情绪，能遵医嘱用药，头痛头晕症状明显缓解
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护理措施及护理评价
：与长期卧床、年老体弱肠蠕动减慢有关
护理措施
1）行顺时针腹部按摩，适当增加活动量以刺激肠蠕动；
2）鼓励患者多饮温开水，每天至少喝1500~2000ml的液体；
3）增加饮食中的纤维素含量，并介绍含纤维素多的食物种类，讲解饮食平衡的重要性；
4）建议早餐前30分钟喝一杯水，可刺激排便；
5）要强调避免排便时用力，以预防生命体征发生变化、头晕或出血；
6）病人排便期间，提供安全而隐蔽的环境，并避免干扰；
7）必要时按医嘱使用缓泻剂；
8）鼓励病人养成定时排便习惯。
护理评价
患者每天排便一次。
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护理措施及护理评价
：体内胰岛素不足，葡萄糖不能充分
利用或控制饮食不当有关
护理措施
1）根据患者的理想体重及活动量，参照生活习惯等因素计算每日所需热量及碳水化合物、蛋白质、脂肪的比例，制定合理的饮食计划；
2）讲解合理饮食与疾病治疗的关系，嘱患者按时、按量进餐；
3）嘱患者遵医嘱正确使用胰岛素，不可随意增加或减量；
4）加强口腔护理，保持口腔湿润，清洁以增进食欲；
5）定期测量体重、查血象，掌握数据变化。
护理评价
患者进食情况好，体重无明显变化，生化指标基本正常。
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护理措施及护理评价
：与脑血栓损伤神经引起肢体