文档介绍：孕产妇及儿童合理用药
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背 景
妊娠期和哺乳期妇女、新生儿、婴幼儿及儿童为特殊人群。据世界卫生组织（WHO）2008年统计数据显示，全球每年有880万五岁以下儿童死亡，其中，很多导致死亡的疾病如果能合理血流的显著增加，将有利于一些皮肤用药如控释贴片、酊剂、搽剂、油膏及洗剂等的透皮吸收。
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2. 药物的分布
影响妊娠期药物体内分布的因素主要是血浆容量的扩大与血浆蛋白浓度的减低两大因素。
妊娠期血容量增加约50％，血浆增加多于红细胞的增加，因此，血液稀释，心排出量增加，同时，随着子宫、乳腺及胎体等的增大而体液总量也增多（平均可增加8升之多），尤其是细胞外液显著增加。由于体液容量的扩大导致许多水溶性药物浓度被稀释，在靶器官往往达不到有效药物浓度，尤其对于分布容积较小的药物更为显著，换言之，妊娠期妇女的药物应用剂量应大于非妊娠妇女。
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2. 药物的分布
妊娠期尽管白蛋白生成速度加快，但血浆容积增大造成血浆蛋白的浓度相对较低（下降约30%），且妊娠期较多蛋白结合部位被内源性的甾体激素和肽类激素等物质所占据，使妊娠期药物与蛋白结合率降低，游离型药物增多，导致易转运至各房室，使分布容积增大。由于游离型药物增多，药效和不良反应增强，且可增加药物经胎盘向胎儿转运的比率，尤其是高蛋白结合率的药物更为显著。另值得注意的是妊娠晚期妇女脂肪积贮可达10kg之多（血浆脂质可增加约66%），这将使脂溶性药物分布容积显著增大。
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3. 药物的代谢
妊娠期间肝血流量的改变不大，但由于受孕激素分泌量增加的影响，药物的代谢能力有所增强，这与妊娠期间孕激素浓度增高，引起肝脏微粒体药物羟化酶活性增加有关，故妊娠期需增加剂量的药物有苯妥英钠、苯巴比妥、扑米***、乙琥***、卡马西平等。但孕激素分泌量的增加又可造成胆汁淤积，药物排除减慢，且可诱导或抑制肝微粒体药酶的活性，如妊娠期苯妥英钠等药物羟化代谢的增强可能与妊娠期胎盘分泌的孕***相关，而茶碱的代谢则受到明显的抑制，这是肝微粒体药酶活性受到抑制的关系，使肝脏生物转化功能下降，易产生药物蓄积中毒，故当应用具肝毒性的药物时应持十分慎重态度。
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4. 药物的排泄
肾脏是药物排泄的主要器官，由于妊娠期心排出量增加而肾血流量亦相应增加约50%～75%，肾小球滤过率增加约50％，肌酐清除率也增加，多种药物的清除率随之增加，尤其是主要从肾排出的药物，如注射用硫酸镁、庆大霉素、氨苄西林、***和碳酸锂等的清除率明显增加。但在妊娠晚期由于孕妇长时间处于仰卧位，肾血流量减少，则药物的清除率反降低。若孕妇有妊娠高血压综合征伴有肾功不全时，则药物排泄减慢和减少，反使药物在体内蓄积，血药浓度增高，半衰期亦相应延长。
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4. 药物的排泄
另外，有些药物在肝脏中与葡萄糖醛酸结合后随胆汁排入肠道，而在肠内被水解，游离药物被重吸收而形成肝肠循环，但妊娠期葡萄糖醛酸转移酶活性降低，结合型的药物量减少，则在肝肠循环中被重吸收的药量增多，致使药物在血液与组织内的半衰期延长。
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㈢ 不同孕期的用药特点
1. 细胞增殖早期
2. 器官发生期
表1-2： 妊娠头3个月禁用或慎用的部分药物
3. 胎儿形成期
表1-3：妊娠第4～9个月应禁用或慎用的药物
4. 分娩期
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1. 细胞增殖早期
为受精后至18天左右。
此阶段胚胎的所有细胞尚未进行分化，细胞的功能活力也相等，对药物无选择性中毒的表现，致畸作用无特异性地影响所有细胞，其结果为胚胎死亡、受精卵流产或仍能存活而发育成正常个体，因此在受精后半个月以内，几乎见不到药物的致畸作用。故此期可短疗程的服用少量治疗药物。
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2. 器官发生期
为受精后3周至3个月(高敏感期为妊娠2l～35天)。
此期为药物致畸的敏感期，胎儿心脏、神经系统、呼吸系统、四肢、性腺及***相继发育。此期如胚胎接触毒物，最易发生先天性畸形。药物对胎儿的致畸作用可表现为形态，也可表现为功能。在敏感期药物的致畸作用与器官形成的顺序也有关系，妊娠3～5周，中枢神经系统、心脏、肠、骨骼及肌肉等均处于分化期，致畸药物在此期间可影响上述器官或系统；在妊娠34～39天期间，可致无肢胎儿；在43～47天，可致胎儿拇指发育不全及肛门直肠狭窄。故此期用药应特别慎重。
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3. 胎儿形成期
此期指妊娠3个月至足月，为胎儿发育的最后阶段。器官形成过程已大体完成，药物对胎儿致畸的敏感性降低使