文档介绍：腰腿痛与颈肩痛外科主治医师考试考点
一、腰椎间盘突出症的临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗
腰椎间盘突出症是指腰椎间盘的纤维环破裂和髓核组织的突出、压迫和刺激相应水平的一侧或两侧坐骨神经根而引起一系列症状和体征。
多见于腰4~5,其次为腰5~骶1或腰3~4,临床分为四型:膨出型、突出型、脱垂游离型、Schmorl结节及经骨突出型。
临床表现:
:常有外伤或搬、抬重物后腰部突感疼痛史。

腰痛伴有坐骨神经痛是主要症状,也是最先出现的症状,发生率约为91%。疼痛主要在腰背部或腰骶部,反复发作。95%的腰椎间盘突出症发生于腰4~5,和腰5~骶1椎间隙。疼痛为放射痛。腰5神经根受累者,小腿前外侧和足内侧的痛、触觉减退,踝及趾背伸力下降;骶1神经根受累者,外踝附近及足外侧痛、触觉减退,趾及足跖屈力下降,踝反射减弱或消失;可因咳嗽、打喷嚏、用力排便等使疼痛加重。坐骨神经支配区域的痛觉减退,患肢麻木,肌瘫痪,或出现会阴部麻木,排便、排尿无力等马尾综合征。

(1)行走时脊柱侧凸,骨盆倾斜,腰部活动受限。
(2)突出椎间隙的棘上韧带或棘突旁有压痛。
(3)椎旁有局限性叩击痛。
(4)直腿抬高试验和加强试验阳性:仰卧位伸膝被动抬高患肢在60°以内出现坐骨神经痛,称为直腿抬高试验阳性,其阳性率约90%。若在直腿抬高试验出现阳性时缓慢降低患肢高度,待放射痛消失再被动背屈患肢踝关节以牵拉坐骨神经又出现放射痛,则称为加强试验阳性。
(5)神经系统症状:80%患者有感觉异常,70%~75%的患肢肌力下降,有的出现反射异常,如踝反射或肛门反射的减弱或消失。

(1)X线平片:可发现有无结核、肿瘤等骨病,有重要鉴别诊断意义。
(2)X线造影:脊髓、硬膜外造影,脊髓静脉造影等方法都可以间接显示有无椎间盘突出及其程度,且准确性达80%以上。由于这些方法存在较严重的并发症,故应严格掌握其适应证。
(3)B型超声检查虽简单无损伤,但定位困难,尚待进一步研究。
(4)CT和MRI检查:CT可显示骨性椎管形态,黄韧带是否增厚及椎间盘突出的大小、方向等,对本病有较大的诊断价值。MRI除有CT的优点外,尚可更清晰全面地观察到突出髓核与脊髓、马尾神经、脊神经根之间的关系。
(5)电生理检查(肌电图、神经传导速度及体感诱发电位)可协助确定神经损伤的范围及程度,亦可观察治疗效果。
依据病史、症状、体征和辅助检查来诊断典型的腰椎间盘突出症病人并不困难。但对多数引起腰痛、腿痛及少数可同时有腰腿痛的其他疾病应予鉴别,以免延误治疗。
(二)鉴别诊断

(1
)腰肌劳损和棘上、棘间韧带损伤:此类为最常见的腰痛原因。
(2)第3腰椎横突综合征。
(3)椎弓根峡部裂与脊椎滑脱症。
(4)腰椎结核或肿瘤。

(1)腰椎管狭窄症:是指各种原因导致的椎管、神经根管、椎间孔的狭窄,并使相应部位的脊髓、马尾神经或脊神经根受压的病变。以神经源性间歇性跛行为主要特点,常表现为症状重、体征轻。但主要鉴别还需要影像学检查结果。
(2000-3-120).男,60岁,间歇性跛行6年。下蹲时疼痛减轻,骑自行车正常。直腿抬高试验阴性。X线片示