文档介绍：关于急性肺栓塞诊断和治疗
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肺栓塞相关名词
肺栓塞（pulmonary embolism,PE):是以各种栓子堵塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞 42%
 急性心梗 24%
 充血性心衰 26%
 普外科 25-30%
 神经外科 9-50%
 泌尿科 10-40%
 妇产科 7-45%
 骨科:(髋/膝关节术后) 50-70%
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心电图1
18导联心电图
动态观察
心电图无特异性改变，多在发病后数小时出现，常于数周内消失
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心电图2
窦性心动过速
T波倒置和ST段下降
S1QⅢTⅢ型
ＴＶ1-4倒置
QRS电轴多数右偏
SⅠSⅡSⅢ征和顺钟向转位
完全性或不完全性右束支传导阻滞
右室肥厚
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例1：溶栓前
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例1：溶栓后
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动脉血气分析
肺血管床堵塞15%～20%即可出现低氧血症（PaO2＜80mmHg）
大部分患者还并存低碳酸血症和肺泡-动脉氧差（P(A-a)O2）增大
但部分患者PaO2和PaCO2正常
PaO2 正常不能除外肺栓塞
Cvitanic 等发现急性肺栓塞患者76%有低氧血症，93%有低碳酸血症，86%～95% P(A-a)O2增大，后二者正常可能是诊断肺栓塞的反指征
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D-二聚体
血浆D-二聚体是交联纤维蛋白特异的降解产物
血浆D-二聚体含量异常增高对诊断肺栓塞的敏感性在90%以上
特异性差，术后、心肌梗死、脓毒病或几乎所有的其他全身疾病D-二聚体也增加。
血浆D-二聚体的测定最好用于疑肺栓塞而不合并急性周身疾病的患者。小于500ng/ml强烈提示无肺栓塞，有排除诊断的价值。
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胸部X线检查1
区域性肺血管纹理的稀疏、纤细，肺透过度增加。
未受累部分可呈现纹理相应增多。
肺门动脉增宽，外围纤细，呈截断现象。
如果发生肺梗死，可有三角形阴影，基底接近胸膜，尖端朝向肺门的特征性影像。陈旧梗死可呈现纤维条索影。
胸膜改变，积液、粘连及膈肌升高。
累及范围较大可出现肺动脉高压征象－肺动脉段膨突，右下肺动脉增宽>。
右心房室增大。
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胸部X线检查2
上述胸部放射线征象不是特异性的，X线胸片也可完全正常，因此， 正常的放射线所见不能除外肺栓塞的可能。
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超声心动图
间接征象：右室扩张，右肺动脉内径增加，左室径变小，室间隔左移及矛盾运动以及肺动脉压增高等。
直接征象：肺动脉主干及其分支内发现栓子。当并发肺动脉高压和肺原性心脏病时，出现相应的超声征象，如肺动脉和右室流出道血流加速度、三尖瓣跨瓣压差增加及右心房室增大等。
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放射性核素肺通气/灌注显像1
肺通气/灌注显像是检查肺栓塞简单而安全的无创性方法，已广泛应用于临床。
单纯肺灌注显像对诊断肺栓塞已相当敏感。
肺灌注显像已用做疑有肺栓塞患者的标准筛选检查。
肺灌注显像的特异性也有一定限度，除血栓形成或栓塞外，以下多种原因也可引起肺灌注缺损，导致假阳性结果。
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放射性核素肺通气/灌注显像2
肺通气显像与灌注显像的对比分析可提高肺栓塞的诊断准确率达91%～95%。
如果肺通气和灌注显像均正常可排出症状性肺栓塞；
如肺通气显像正常而灌注显像呈典型改变，可诊断肺栓塞
如肺通气和灌注显像均异常，不能诊断肺栓塞，可见于任何肺实质性疾病（包括肺梗死），如需进一步明确诊断时，可行增强CT或肺动脉造影检查。
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增强CT
增强CT，如螺旋CT和电子束CT可以直接显示肺段血管以上分支栓塞。
直接征象有：半月形或环形充盈缺损，完全梗阻，轨道征等。
间接征象有：主肺动脉及左右肺动脉扩张，血管断面细小、缺支、马赛克征、肺梗死灶、胸膜改变等。
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肺动脉造影
肺动脉造影目前仍是诊断肺栓塞最可靠的方法。
肺动脉造影常见的征象有：，；，不对称的血管纹理减少，肺透过度增强；“剪枝征”，如同一棵大枝被剪截掉一分枝一样；，反映栓子的不完全堵塞。
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征象：
狭窄
梗阻
截断现象
缺支
尖 后
前
中
基
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诊