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rtpa静脉溶栓.ppt

上传人:落意心冢 2022/3/31 文件大小:2.93 MB

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rtpa静脉溶栓.ppt

文档介绍

文档介绍:rtpa静脉溶栓
半暗带 penumbra
23
正常 fCBF:50 ml/100g/min
50
无神经系统症状
脑缺血持续时间
可逆性神经症状
半暗带
脑梗塞
fCBF
动脉粥样硬s exam?
Yes 
No
头部 CT , no C
虽未发现脑实质异常, 左侧外侧裂内MCA密度增高,提示血管内急性血栓。
脑CT的缺血早期征
左外侧裂高密度MCA
左额叶低密度
岛叶皮层受累
深部灰质幸免
早期缺血表现占据MCA区2/3以上
脑CT的缺血早期征
脑CT的缺血早期征
右侧苍白球低密度
外侧裂闭合
岛叶“飘带”结构消失
Early Ischemic CT Signs
Return to the Case
患者来诊时的血压为200/95,在急诊室安顿下来之后,再次测量结果为180/90。
问题8
使用rtPA之前,血压最高不能超过:
200/100
190/90
185/110
There is no cutoff
tPA使用前的血压管理
NINDS Study入组血压上限为185/110
rtPA用药前血压与溶栓后脑出血相关
降压治疗
拉贝洛尔: 40 mg 静脉注射
不推荐持续性静脉给降压药
难治性高血压:使用 rtPA后仍然难以控制,出血性转化风险高。
tPA使用后的血压管理
积极控制血压于180/105以下。(较治疗前入组标准低 5 mm Hg)
对于不使用 tPA的患者,AHA建议
允许患者血压自动调节
只有当血压高于 220/120 时才使用降压药物。
Return to the Case
2:10 pm 完成脑CT扫描(距发病时间130 min)
重复查体:
仍有偏瘫
言语:有所改善(可以说“是”或“不是”,回答部分切题)
左侧注视倾向减轻
问题9
考虑到患者的神经功能缺损已有改善,是否仍然适用rtPA?
Yes
No
虽然,患者的神经功能缺损有一些恢复,但并未迅速恢复正常,而迅速完全缓解是使用rtPA的排除标准之一。因此,仍然适用rtPA。
神经功能缺损缓解问题
TIA血管再开通,一般于15 min 内缓解,溶栓治疗无效,且有出血风险
脑梗塞早期波动(early fluctuation), 这些病例多以重症脑梗塞为结局
对于早期缓解的病例应严密观察,确认其完全缓解
神经功能缺损缓解问题
NINDS trial中,2%的对照组患者于24hr内完全缓解。因为早期改善而被排除出研究的患者中,1/3 的病例于90天内死亡或依赖介护生活。因此,对于没有完全缓解趋势的病例,it is probably better to treat than to miss the time window because the patient is fluctuating.
Return to the Case
rtPA mg/kg (极量: 90 mg)
10% 1 min bolus
90% 1 hr
溶解于无菌注射用水 (1 mg/ml)
bolus 于发病后2:25 hrs给入
ICH的危险因素
神经功能缺损严重
脑CT低密度/早期缺血征象>1/3 MCA供血区域
血糖增高
血小板计数降低
血压增高
高龄?
ICH的危险因素
高危患者中,接受 tPA治疗者的预后可能优于使用对照剂者,至少重度致残或死亡率并不增加。因此,这些患者仍应接受 tPA治疗。
No age cutoff, do not exclude a patient by his/her age alone.
Return to the Case
当 tPA输入一半时,患者突然呕吐。血压 175/100,神经系统检查基本无变化。
问题11
你准备采取什么措施?
使用止呕剂
输完 tPA,而后复查CT
停用 tPA,立即复查CT
止呕剂虽然可以缓解症状,但更重要的问题是:患者为何突然呕吐?首先应考虑脑出血。因此,正确的选择是,停用 tPA,立即复查脑CT。
脑出血转化的表现
突发严重头痛
突然呕吐
神经功能缺损加重, (包括意识障碍加深)
血压骤然升高,伴有缓脉
出血性转化可能?
呕吐:脑出血继发高颅压可能?
CT(-):继续 tPA治疗
CT(+):
血小板或冷凝蛋白(cryoprecipitate)
PT/PTT,纤维蛋白原,CBC,血型及交叉配血
神经外科会诊
Return to the Case
停用 tPA
复查脑CT无出血证据
继续 tPA治疗
转入卒中单元监护
Following tPA
IC