文档介绍：抗凝治疗协议
文件起草专家组
参谋：
葛卫红 南京大学医学院附属鼓楼医院 主任药师
执笔：
徐 航 南京大学医学院附属鼓楼医院 副主任药师
杨 敏 广东省人民医院 主任药师
成员：〔广东省各三级甲等医院主任药师及副手术或者出血风险较高的
≦3 mg
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四、住院患者华法林治疗方案
2
---
继续第一天初始剂量
3
INR<
- mg
INR:-
- mg
INR:-
- mg
INR>
4
INR<
mg
INR:-
- mg
INR:-
- mg
INR>
5
INR<
mg
INR:-
- mg
INR:-
- mg
INR>
6
INR<
- mg
INR:-
- mg
INR:-
- mg
INR>
注：以上初始治疗方案还应结合华法林的药代动力学特点，患者的饮食、合并用药、合并疾病以及INR 变化趋势等因素综合情况来确定。
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四、住院患者华法林治疗方案
一周后华法林维持治疗方案调整表
INR
华法林剂量
<
每周剂量增加10-20%
-
每周剂量增加10-15%
-
继续当前剂量
-
每周剂量减少5-15%
-
暂停1-2 次华法林给药并将每周剂量减少10-20%
-
暂停3 次华法林给药并将每周剂量减少15-20%，如果考虑出血风险可以给予口服维K1- mg
>
-5 mg；在INR - 时重启华法林治疗，并且每周剂量较前减少15-20%
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五、门诊患者华法林治疗方案
门诊病人华法林治疗方案调整表
天数
1
2
3
4天及以后
华法林剂量
-3 mg
-3 mg
-3 mg
-3 mg
监测 INR
监测 INR
于第三日之后开场监测INR，并以INR 为参考调整随后的华法林用药剂量。
在用药后第一周监测3-4 次INR 并调整剂量，第二周监测2 次并调整剂量，然后每周监测1 次并调整剂量直至稳定。稳定后每月监测一次INR。
老年以及身体衰弱的患者所需华法林剂量通常较低〔- mg〕。
由于老年患者华法林去除减少，合并其他疾病或合并用药较多，应加强监测。
长期服用华法林患者INR 的监测频率受患者依从性、合并疾病、合并用药药物、饮食调整等因素影响。服用华法林INR 稳定的患者最长可以3 个月监测1 次INR。
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六、华法林抗凝过量的处理
INR 异常升高或出血时的处理
INR 异常升高或出血情况
需采取的措施
INR＞~（无出血并发症）
适当降低华法林剂量（5%~20%）或停服一次，1~2d 后复查INR。当INR 恢复到目标值以内后调整华法林剂量并重新开始治疗。或加强监测INR 是否恢复到治疗水平，同时寻找可能使INR 升高的原因。
INR＞~＜（无出血并发症）
停用华法林，肌内注射维生素K1（~ mg），6~12h 后复查INR。INR＜3后重新以小剂量华法林开始治疗。
INR≥（无出血并发症）
停用华法林，肌内注射维生素K1（5 mg），6~12h 后复查INR。INR＜3 后重新以小剂量华法林开始治疗。若患者具有出血高危因素，可考虑输注新鲜冰冻血浆，凝血酶原浓缩物可考虑输注新鲜冰冻血浆，凝血酶原浓缩物或重组凝血因子Ⅶa。
严重出血（无论INR 水平如何）
停用华法林，肌内注射维生素K1（5 mg），输注新鲜冰冻血浆，凝血酶原浓缩物或重组凝血因子Ⅶa，随时监测INR，病情稳定后需要重新评估应用华法林治疗的必要性。
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六、华法林抗凝过量的处理
本卷须知：
维生素K1 可以静脉，皮下或口服。
静脉内注射维生素K1 可能会发生过敏反响，而口服维生素K1 的起效较慢。
当需要紧急逆转抗凝作用时，也可以静脉内缓慢注射维生素K1。
当应用大剂量维生素K1 后继续进展华法林治疗时，可以给予肝素