文档介绍：.
姓名单位
单位电话工号
编号填表日期
类别：上岗前（）在岗期间（）离岗时（）职业健康检查表
中华人民共和国卫生部印制
姓名性别：
身份证号码：婚姻状况：
总工龄：接害工龄：
职业病危害因素种类及名称：
危害因素种类
: .
姓名单位
单位电话工号
编号填表日期
类别：上岗前（）在岗期间（）离岗时（）职业健康检查表
中华人民共和国卫生部印制
姓名性别：
身份证号码：婚姻状况：
总工龄：接害工龄：
职业病危害因素种类及名称：
危害因素种类
名称
粉尘类
矽尘（）煤尘（煤矽尘）（）铸造粉尘（）
水泥尘（）
其他粉尘（）
陶瓷尘（）电焊烟尘（）铝
尘（）
氯气（）
二氧化硫（）氨（）硫化氢（）
氮氧化合物（）
一氧化碳（）二氧化碳（）苯（）
甲苯（）
二甲苯（）
化学物质类
氯（）
氯化苯（）正己烷（）
汽油
（）甲醇（）
硫酸二甲脂（）氢氧化钠（）
物理因素类
高温（）
高气压（）低气压（）
局部振动（）
导致职业性眼病的危害
甲醛、酚
（）硫酸（）盐酸（）
硝酸（）
氮氧化物（）
因素
紫外线
()
导致职业性耳鼻喉口腔
噪声（）
疾病的危害因素
导致职业性皮肤病的危
硫酸（）
盐酸（）硝酸（）氢氧化钠
（）乙醇（）甲醛（）
害因素
生物因素
其他职业病危害因素
用人单位签章
年月曰
用人单位签章
年月曰
受检人签名年月曰
、职业史（由受检者本人填写）
起止日期
工作单位
车间
工种
有害因素
防护措施
、既往病史
三、急慢性职业病史病名：诊断日期：诊断单位：
是否痊愈：
经期
四、月经史：（初潮停经年龄）周期
五、生育史：现有子女人，流产次，早产次，死产次，异常胎次
六、烟酒史：不吸烟，偶吸烟，经常吸包/天、共年；不饮酒、偶饮酒、经常饮ml/日、共年；
七、其它八、症状
项目
年月曰
项目
年月曰
（晕）昏
7记忆力减退
63动作不灵活
65.
66.
67.
医生签名
有上述症状用“+”表示，无症状用“一”表示九、体征
项目
检查结果
检查医师（签章）
备注
一般状况
般情况
脉率
次/分
血压
mmHg
视力
裸视力
LR
矫正
LR
晶体
五
眼底
外耳
官
听
左
力
右
鼻
口腔
咽喉
心脏
内
肺
科
肝
脾
项目
检查结果
检查医师（签章