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1988年巴黎火车相撞事故调查报告(共22页).doc

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1988年巴黎火车相撞事故调查报告(共22页).doc

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目录

1、单位简介
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驾驶员立刻要求列车长去寻找手闸制动器,在此期间,驾驶员一直在尝试刹车,但火车只是略微减速。晚上7点7分30秒,驾驶员以无线电对控制室发出警报,告知调度员列车刹车失灵并要求停止所有火车,并按下无线电警报信号按钮。信号员立刻将所有绿灯切换成红灯,附近的驾驶员均停下火车。随后,失控列车驾驶员将所有乘客疏散到后方车厢。晚上7点8分,失控火车来到通往车站的四度陡坡,并在陡坡上不断加速。在晚上7点8分30秒,信号员看到失控火车呼啸而过,并没有驶向本应停靠的1号站台,而是冲向2号站台的火车。信号员立刻从车站的广播系统发出警报,让2号站台火车疏散乘客。2号站台火车驾驶员听到警报后立马通过内部电话让乘客尽快下车,乘客争相下车。晚上7点8分50秒,失控火车撞上2号站台通勤火车。

6点36分 7点8分50秒
事故发 生
转辙器失效
驾驶员发现气动制动器失灵
略过前屋站
绿园站有人拉了紧急刹车索
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三.事故原因分析
1. 事故现场图
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黄色信号灯
缓冲器
500m
1000m
红色信号灯
月台
1
S

2
S



失控


(1)恐怖事件的排除
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巴黎火车站曾发生过恐怖袭击,因此事故发生后,国家反恐部门、巴黎警察局人员到达现场,经过现场勘查,意见汇总,排除了恐怖事件的可能性 。
(2)人为破坏气动制动器的排除
通过从巴黎警察局获得的证明,证实失控火车气动制动器并未遭到认为破坏。

在事故后,我们成立了专门的调查小组对事故进行现场勘查。通过人证的问询、物证的利用还有现场拍照等几方面对它进行了具体的分析。
(1) 通过询问火车驾驶员舒兰得到当时列车失控是由于制动器失效造成的,对此我们对火车残骸进行了技术鉴定。鉴定结果为失控火车的气动制动器失灵,电动制动器正常。
(2)我们在调查火车残骸时发现本应开启的气动制动器气阀的控制杆被关闭了,这可能会导致气动制动器失灵,因此我们询问了火车驾驶员舒兰和列车长波维,发现气动制动器在紧急刹车前还是正常的,在有人采用紧急刹车后,由于火车复位把手被卡住,列车驾驶员舒兰曾攀附着气阀控制杆以便开启被卡住的复位把手。对此,我们对舒兰的体重能否使气阀控制杆关闭进行了技术鉴定,鉴定结果证实舒兰的体重足以导致气阀控制杆关闭,这证明了制动器输气管控制杆是在舒兰借力制动器输气管控制杆去开启把手时,无意中移动了气阀控制杆,关闭了气动制动器输气管控制杆。在关闭气动制动器输气管控制杆后,由于火车上的故障保险系统,火车由于失压被锁死,在火车被锁死后,舒兰没有根据标准程序召唤技师进行检查。而是以为是另一种常见的情况,即气压过大,并和列车长波维把后面7节车厢的制动压缩空气全部放光,列车随后解除了锁死状态,对此我们对火车上的
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气动制动器故障保险系统进行了技术鉴定,鉴定结果显示在排除空气可使火车上的气动制动器故障保险系统解除。舒兰称在回到驾驶室以后,仪表盘上显示当前压力值为正常值。通过我们对Z5300列车仪表盘进行技术鉴定,得出仪表盘上的压力值此时仅代表驾驶室的制动压缩空气压,因为之前空气压缩制动阀的电路已被关闭,相当于后面7节车厢已经和车头隔