文档介绍：腹腔镜直肠癌手术规范
1991年，Jacob M等报道首例腹腔镜结肠癌术
2009年， 结肠癌临床实践指南：
腹腔镜直肠癌根治术研究现状
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1991年，Leroy J等完成首例腹腔镜直肠癌T ～ 2. 5 cm 处理该血管，或将血管与神经分离后再于根部处理血管;
②分离直肠后间隙时层面偏向后方，甚或进入了壁层筋膜外的骶前间隙时，易损伤腹下神经，手术时宜紧贴直肠固有筋膜进行操作;
③分离侧韧带时,平面偏外易损伤S2-4副交感神经主干或盆丛。
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腹腔镜直肠癌手术的功能保护原则
泌尿、性功能保护:
④ 确切保护前列腺外侧后方易损伤神经血管束
宜在精囊腺下缘结束前切断Denovilliers筋膜，否则, 易导致 在筋膜前方向两侧与直肠远端过度游离, 损伤两侧神经血管束的起始部与位于前列腺精囊腺交界后方的交通神经;
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腹腔镜直肠癌手术的功能保护原则
排便功能保护:
低位直肠前切除术后前切除综合征(LARS)发生率高达30% ～ 50%，预防措施包括:
① 对肛门功能减弱和高龄体弱患者，应慎重考虑是否行低位或超低前切除甚至是内括约肌切除术( ISR) 等保肛术式;
② 术中注意保护盆丛神经, 避免对无指征的患者行常规的侧方淋巴结清扫术;
③ 避免肿瘤远端直肠的过度切除, 肿瘤远端直肠的过度切除屡屡发生。
研究表明直肠癌远端肠壁内的浸润距离有限，很少超过2 cm。
NCCN cm 的肿瘤远端直肠切除距离可以接受, 成熟的直肠专科医师应视末段直肠“寸厘寸金”，对局限型的低位直肠癌应避免远端肠管切除超过2 cm!
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腹腔镜直肠癌手术的功能保护原则
排便功能保护:
④ 注意用于吻合的近端肠管张力与顺应性，当乙状结肠张力高且细小时，可考虑采用乙状结肠上段或降结肠进行吻合;
⑤ 预防、与时处理吻合口漏;
⑥ J 型储袋、端侧吻合等术式可能有利于改善术后排便;
⑦ 规范开展术前新辅助放疗, 严格术前分期,避免对cT1-2N0 的早期患者施行放射治疗。
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腹腔镜直肠癌手术的相关解剖
直肠长度12-15cm
分为上、中、下段
腹膜反折以下：
距肛约7-8cm
低位直肠癌
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直肠的血供：
肠系膜下动脉
直肠中动脉
直肠下动脉，即肛动脉，供给肛管血供
直肠上动脉
左结肠动脉
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腹膜反折以上:
向上→ 肠系膜下动脉.
腹膜反折以下:
主要向上
向侧方至髂内血管 (6-20%)
肛管：
向下→腹股沟
①
②
③
1
1`
直肠、肛管的淋巴引流
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直肠的神经支配
上腹下神经丛
腹下神经
损伤导致射精障碍、性功能障碍
下腹下神经丛（盆丛）
损伤导致阳痿、排尿障碍
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直肠系膜（mesorectum）：
直肠系膜
包绕直肠的脂肪结缔组织、血管与淋巴组织,被盆腔脏层筋膜包裹, 称为直肠系膜
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Waldeyer筋膜 (直肠骶骨筋膜)：
骶4～5水平, 直肠后方分离至深部的重要标志！
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Denonviller‘s Fascia（邓氏筋膜）
向两侧方与直肠系膜相延续
向上与腹膜返折处的腹膜相延续
向下经盆膈连于会阴中心腱
前方附于前列腺、精囊与阴道后壁
后方以一层薄的疏松结缔组织与直肠固有筋膜相连
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体位——
截石位： 双腿平直，臀下放置软垫
Trocar位置（五孔法）：
腔镜孔：脐上（10mm）
主刀孔：麦氏点(12mm), 脐右侧5cm (12mm)
助手孔：脐左侧5cm(5mm),左下腹平麦氏点(10mm)
腹腔镜直肠癌手术的步骤与要点
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手术体位 膀胱结石位，取头低足高30°,左侧稍高；
主刀位于患者右侧，第一助手位于患者左侧，持镜者位于术者同侧。
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手术步骤
1、探查腹腔
人工气腹压力维持在12～14mmHg；
按照由远与近的原则循序探查，最后探查病灶；
术前可疑肝转移灶者，可用腹腔镜超声探查肝脏有无转移灶或行穿刺活检病理冰冻检查。
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2、处理肠系膜下血管
根据术者经验,选择中间入路或侧方入路。
于距肠系膜下动脉主干起始点1～2cm处用合成夹或钛夹夹闭并离断之；
肠系膜下静脉则于胰腺下缘水平夹闭、切断；
进入融合筋膜间隙（Toldt间隙），由融合筋膜（Toldt筋