文档介绍：急性心肌梗死的 监护及抢救
病因及发病机制
冠状动脉完全闭塞
心排血量骤降
心肌需氧需血量猛增
其他
临床表现
先兆 突然发生、或较以往更剧烈频繁的心绞痛、硝酸甘油疗效差，可伴发恶心、呕吐、院，以便尽早开始再灌注治疗；重点是缩短患者就诊延误的时间和院前检查、处理、转运所需的时间。
保护和维持心脏功能，改善心肌血液供应，挽救濒死心肌，缩小心肌梗死范围，处理并发症，防止猝死。
监护
休息 安静、减少探视、防不良刺激
监测 心电图、血压、呼吸，心肌标记物及BNP
吸氧
护理 绝对卧床
建立静脉通道
AMI患者被送达医院急诊室后，医师应迅速做出诊断并尽早给予再灌注治疗。力争在10～20分钟内完成病史采集、临床检查和记录1份18导联心电图以明确诊断。对ST段抬高的AMI患者，应在30分钟内收住冠心病监护病房（CCU）开始溶栓，或在90分钟内开始行急诊PTCA治疗。在典型临床表现和心电图ST段抬高已能确诊为AMI时，绝不能因等待血清心肌标志物检查结果而延误再灌注治疗的时间。
镇痛：应迅速给予有效镇痛剂，可给吗啡3 mg静脉注射，必要时每5分钟重复1次，总量不宜超过15 mg。
吸氧
硝酸甘油 ：AMI患者只要无禁忌证通常使用硝酸甘油静脉滴注24～48小时，然后改用口服硝酸酯制剂 。
阿司匹林
纠正水、电解质及酸碱平衡失调
阿托品：主要用于AMI特别是下壁AMI伴有窦性心动过缓/心室停搏和房、室传导阻滞患者，～10 mg静脉注射，必要时每3～5分钟可重复使用，总量应< mg。
饮食和通便 ： AMI患者需禁食至胸痛消失。
溶栓适应症
①2个或2个以上相邻导联ST段抬高（胸导联≥ mV、肢体导联≥ mV），或提示AMI病史伴左束支传导阻滞（影响ST段分析），起病时间< 12小时，年龄< 75岁（ACC/AHA指南列为Ⅰ 类适应证）。对前壁心肌梗死、低血压（收缩压<100 mmHg）或心率增快（>100次/分钟）患者治疗意义更大。    ②ST段抬高，年龄>75岁。对这类患者，无论是否溶栓治疗，AMI死亡的危险性均很大。（ACC/AHA指南列为Ⅱa类适应证）。    ③ST段抬高，发病时间12～24小时，溶栓治疗收益不大，但在有进行性缺血性胸痛和广泛ST段抬高并经过选择的患者，仍可考虑溶栓治疗（ACC/AHA指南列为Ⅱb类适应证）。    ④高危心肌梗死，就诊时收缩压>180 mmHg和（或）舒张压>110 mmHg，这类患者颅内出血的危险性较大，应认真权衡溶栓治疗的益处与出血性卒中的危险性。对这些患者首先应镇痛、降低血压（如应用硝酸甘油静脉滴注、β受体阻滞剂等），将血压降至150/90 mmHg时再行溶栓治疗，但是否能降低颅内出血的危险尚未得到证实。对这类患者若有条件应考虑直接PTCA或支架置入术（ACC/AHA指南列为Ⅱb类适应证）。 虽有ST段抬高，但起病时间>24小时，缺血性胸痛已消失者或仅有ST段压低者不主张溶栓治疗（ACC/AHA指南列为Ⅲ类适应证）。
溶栓治疗的禁忌证及注意事项
①既往任何时间发生过出血性脑卒中，1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件。②颅内肿瘤。③近期（2～4周）活动性内脏出血（月经除外）。 ④可疑主动脉夹层。⑤入院时严重且未控制的高血压（> 180/110 mmHg）或慢性严重高血压病史。⑥目前正在使用治疗剂量的抗凝药（国际标准化比率2～3），已知有出血倾向。⑦近期（2～4周）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（>10 min）的心肺复苏。⑧近期（< 3周）外科大手术。⑨近期（< 2周）在不能压迫部位的大血管穿刺。⑩曾使用链激酶（尤其5天～2年内使用者）或对其过敏的患者，不能重复使用链激酶。⑾妊娠。⑿活动性消化性溃疡。
溶栓剂
①尿激酶
②链激酶或重组链激酶
③重组组织型纤溶酶原激活剂
介入治疗
（1）直接PTCA
（2）补救性PTCA
药物治疗
1．硝酸酯类药物
2．抗血小板治疗 阿司匹林、噻氯吡啶和氯吡格雷
3．抗凝治疗
4．β受体阻滞剂
5．血管紧张素转换酶抑制剂
6．钙拮抗剂
7．洋地黄制剂
8．其他 镁、GIK
并发症的处理
1．左心功能不全
2．右室梗死和功能不全
3．并发心律失常的处理
机械性并发症
AMI机械性并发症为心脏破裂，包括左室游离壁破裂、室间隔穿孔、乳头肌和邻近的腱索断裂等。常发生在AMI发病第1周，多发生在第1次及Q波心肌梗死患者。溶栓治疗年代，心脏破裂并发症发生率降低，但发生时间前移。临床表