文档介绍：关于继教脓毒症及脓毒性休克诊治指南
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严重脓毒症：指脓毒症伴有器官功能障碍或组
织灌注不良。
组织灌注不良：乳酸升高或少尿。
脓毒性休克：充分液体复苏后仍持续低血压压，或者初始血乳酸>4mmol/L者：测量CVP、ScvO2（使CVP ≥8mmHg，ScvO2≥70%，血乳酸正常）；
3）初始血乳酸增高者复查血乳酸。
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根据临床表现判断容量状态
脱水表现
皮肤充盈
口干口渴
腋窝干燥
高血钠
高蛋白血症
高血红蛋白
高血球压积
体位性低血压
动脉血压
SVV\PPV
下肢被动抬高
容量负荷试验
结果阳性
肾脏灌注减少
浓缩尿
(低尿钠,
高尿渗)
BUN升高
(与肌酐升高不
成比例)
持续性代谢性
酸中毒
动态指标
静态指标
容量状态评价
低血容量表现
心动过速
低血压
高乳酸
肢端温度低
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容量负荷试验: 判断标准
Weil MH, Henning RJ: New concepts in the diagnosis and fluid treatment of circulatory shock. Anesth Analg 1979; 58:124–132
补液试验：（10分钟内）
CVP＜8mmHg 200ml
CVP:8-14mmHg 100-200ml
CVP＞14mmHg 50ml
每10分钟测定CVP
CVP 2 mmHg
继续快速补液
CVP 2 – 5 mmHg
暂停快速补液,
10分钟后再次评估
CVP 5 mmHg
停止快速补液
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二、控制感染
1、感染预防
建议使用SDD或SOD以减少VAP；（2B）
SOD(选择性口咽去污)：口服葡萄糖酸***已定。
SDD（选择性消化道去污）:头孢噻肟静滴4天+口咽/胃局部应用妥布霉素、多粘菌素、***霉素B。
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2、早期筛查及诊断
1）在不延误抗微生物制剂使用前提下，在抗感染治疗前，尽可能进行细菌学标本的采集：（需氧、厌氧，血培养，尿、脑脊液、伤口分泌物、呼吸道分泌物及其他部位的体液标本）。
2） 对可能感染真菌的高危患者，建议将1,3 β-D葡聚糖、甘露聚糖和抗甘露聚糖抗体作为侵袭性真菌感染诊断的参考指标。
3）为明确可能的感染源，应尽快进行影像学检查。。但是部分患者可能病情不稳定，一些床旁检查（如超声检查）比较有效 (1C) 。
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3、抗微生素制剂的运用
1）尽早开始静脉使用抗生素，感染性休克确诊后1h之内（1B），严重Sepsis无休克者确认后1h内（1C）。
2）应联合使用尽可能覆盖所有疑似病原微生物的药物进行经验抗感染治疗，并应考虑抗微生物制在主要疑似感染部位中能否达到充足的组织浓度。
3）提议未发现感染证据时，PCT低水平可用于辅助停用经验性抗生素治疗（2C）。
不建议将PCT作为诊断重症感染的指标
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4）对中性粒细胞减少合并来自脓毒症、难治性或多重耐药菌患者，应联合使用经验性抗微生物制剂。
对铜绿菌血症感染合并呼吸衰竭和感染性休克的严重感染患者，应选择超广谱B内酰***抑制剂联用氨基糖苷类或***喹诺***。
肺炎链球菌血行感染的脓毒症休克患者，建议使用B内酰***抑制剂联用大环内酯类。
经验性联合治疗≤3-5天。一旦病原学明确应降阶梯到恰当的单药治疗，但应尽量避免氨基糖苷类单用。
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5）抗微生物制剂疗程一般7-10天。如果患者病情改善缓慢、存在未能引流的脓腔、金葡血症、真菌与病毒混合感染、免疫缺陷如中性粒细胞减少，可延长疗程。
6）病毒感染所致者，尽早抗病毒治疗。
7）非感染性原因所致严重炎症状态的患者不应使用抗微生物制剂。
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三、 液体疗法（2012）
在初期液体复苏中，推荐首先使用晶体液（1A）
在初期液体复苏中，也可以考虑使用白蛋白（ 2B ）
反对使用羟乙基淀粉（1B）
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四、血管加压类药物
推荐将去甲肾上腺素作为纠正脓毒性休克低血压时首选的血管加压药物(1B)。
多巴***不作为首先的血管活性药物，只有当患者心律失常发生风险比较低，而且低心输出量时，才考虑使用多巴***(2C)
可考虑在去甲肾上腺素基础上加用小剂量血管加压素（）以升高MAP或减少去甲肾上腺素用量。
第二十四