文档介绍：依照指南完善对心血管病人的血脂管理
《2019版***降胆固醇治疗降低动脉粥 样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险指南》
重点强调他汀类药物在ASCVD一级和二级预防中有着降低ASCVD风险的重要作用，显示了早期、较宽范围应用他汀的糖尿病患者
按照新指南应用他汀
颈动脉、肢体动脉等检查寻找动脉粥样硬化依据
软斑块
中效他汀
强回声钙化斑
弱效他汀或血脂监测
合并急性血管事件强化他汀
无斑块
强调生活方式和饮食结构
二、冠心病稳定性心绞痛病例
赵某，男，44岁，1周前劳累后出现阵发性胸闷，伴有汗出，休息后5分钟可缓解，近1周患者上述症状频繁短阵发作，每日最多发作2-3次，与劳力有关，伴有血压增高140/90mmHg。
高血压病史5年，最高170/100mmHg，服用圣通平10mg bid， bid，平时120/80mmHg
心电图：静息状态大致正常，发作时心电图 I、avL、V1-V5 T波低平，ST段略压低
入院心肌酶谱、肌钙蛋白、BNP无异常
体重指数33
2019ESC稳定性冠状动脉疾病指南范围
SCAD的人群范围扩大：
①现有稳定性心绞痛或其他和冠状动脉病变相关的症状，如呼吸困难；
②已知以往有冠心病症状，现经治疗后症状消失且需要定期随访；
③虽首次报告冠心病症状，但通过病史采集明确既往已有类似症状发生;
④虽首次报告冠心病症状，但能被归为急性冠脉综合症低危人群，例如现无胸痛、心衰，静息心电图及心肌坏死标志物（首先肌钙蛋白）无异常。无冠状动脉粥样硬化狭窄的病人，例如微血管功能不全或者冠脉痉挛的病人也纳入在内
2019ESC指南对SCAD血脂要求
体重、血脂管理：
推荐体重指数控制在25kg/m2，
对于诊断稳定性冠心病的患者，可以即刻开始他汀类药物治疗，血脂控制的目标为LDL-C<，LDL-C较基础值降低50％也可接受——（中效他汀的要求）
赵某，冠心病病例
入院时：
血脂、肝功能无明显异常
赵某，冠心病病例处方
1、控制体重，降低体重指数
2、阿司匹林、***异山梨酯、***吡格雷、
圣通平、倍他乐克、低分子肝素
3、否认他汀应用史，给予阿托伐他汀20mg qn。（中效）
12天后仍有症状，拟行冠状动脉造影，术前检查
术前检查：肝功能出现异常 阿托伐他汀减为10mg QN后行冠脉造影
冠脉造影结果
术中冠脉造影显示：LM、LAD、LCX、RCA未见斑块及狭窄，LAD、LCX血流偏慢。
术后诊断冠状动脉慢血流
术后复查： 肝功能（间隔2天） 策略： 暂停阿托伐他汀，改为中药荷丹片口服 给予保肝药物静点
再一周后复查肝功 策略： 口服护肝片、荷丹片出院
稳定性心绞痛病人应用他汀策略与思考
1、中效他汀治疗
2、注意疗效与经济负担的权衡
3、考虑到他汀的副作用，病情平稳病例，初次应用是否可以考虑，启动他汀治疗是否可以从低一级强度开始
4、1-2周监测肝功能
5、减量应用可以减轻他汀对肝功的影响
6、副作用持续存在应暂停应用，肝功能恢复后，可考虑他汀替换或中药代替。
三、急性心肌梗死病例
邢某，男，83岁，突发胸痛持续不缓解8小时23点入院，Bp:120/80mmHg，体重指数22。
高血压病史10年，最高170/80mmHg，服用圣通平10mg bid，平时140/80mmHg,否认糖尿病、高脂血症及脑血管病。平日****惯素食。
入院时心电图：窦性心动过缓50次/分，II、III、avF ST段斜行抬高，Qq波形成
心肌酶谱升高
2019美国ST段抬高心肌梗死指南
初步策略与处方
1、半夜发病、急诊PCI绿色通道建立120分钟内无法完成，应考虑溶栓治疗；
2、高龄、急性心梗>6小时、入院时症状基本缓解，溶栓开通率低、出血几率高
3、血流动力学相对平稳。
选择暂内科保守治疗，择期PCI：
处方：阿司匹林、***吡格雷、单***异山梨脂、圣通平口服、低分子肝素；706+参麦静点+***甘油泵入、替罗非班泵入
强力稳定斑块——阿托伐他汀40mg QN
第二天
窦性心率41-52次/分，偶有心绞痛发作
转往上级医院
与临时起搏器保驾，继续内科保守治疗
第三天血脂回报：
患者出现血尿，停替罗非班
阿托伐他汀由40mg,减为20mg QN
项目
代码
测量值
正常区间
总胆固醇
TC
-
甘油三酯
TG
-
高密脂蛋白
HDL
-
低密脂蛋白
LDL
-
第十天临时起搏器保护下冠状动脉支架置入术
支架后
支架前
第