1 / 68
文档名称:

规范病历书写.ppt

格式:ppt   大小:477KB   页数:68页
下载后只包含 1 个 PPT 格式的文档,没有任何的图纸或源代码,查看文件列表

如果您已付费下载过本站文档,您可以点这里二次下载

分享

预览

规范病历书写.ppt

上传人:石角利妹 2022/4/1 文件大小:477 KB

下载得到文件列表

规范病历书写.ppt

相关文档

文档介绍

文档介绍:关于规范病历书写
第一页,讲稿共六十八页哦
病历和病历书写的概念
病历是医疗部门在临床诊疗过程中,记载病人病情演变、疾病诊断及处理方法的案卷,是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表以及各种检查、化验结果等资料的总和。
一般要求同门诊病历。危重病人应先抢救后记录
就诊时间应记录到时、分
儿科病人、有意识障碍及严重创伤者应注明陪伴者(包括姓名、与病人关系等)
体检内容应重点记录生命体征、意识状态、阳性体征等
第十八页,讲稿共六十八页哦
急诊病人病历(二)
如在急诊实施了抢救和初步处置,应在“处理”一栏中详细记录抢救经过。
急诊抢救无效死亡者尚应记录死亡时间、死亡诊断和死亡原因,注明抢救者姓名
急诊科医生在诊治病人和记录病历时应注意执业范围
第十九页,讲稿共六十八页哦
门诊观察病人病历
属于留观病例,则应根据应诊医生要求和提示由观察室值班医生及时记录病情变化,结束观察、离开医院时还应记录离院时的症状和体征,并注明回家后的治疗方案及注意点
属于补液病人在治疗中出现反应和病情突然变化,则应由原诊治医生及时补记
第二十页,讲稿共六十八页哦
门诊病历常见问题
封面填写不全,(本书未明确填写的责任人,可由挂号人员或接待护士填写)
缺就诊日期、缺主诉
病史叙述或/和体检过于简单
诊断不规范甚至未写
治疗措施不具体或不合理
字迹潦草难辩,签名不正规
第二十一页,讲稿共六十八页哦

第二十二页,讲稿共六十八页哦
入院病史记录原则和要求
入院病史由实习医生和试用期医生书写
在印制入院病史格式时可注明“入院病史仅供教学使用”的字样
应在病人入院后24小时完成
带教老师应及时修改并签名
同一疾病再次或多次住院应书写“再次入院记录”
第二十三页,讲稿共六十八页哦
入院病史记录内容和要点(一)
一般项目:每格必填
年龄应填写实足年龄并注明出生年月,婴幼儿写到月,新生儿写到天
地址:农村记录到村,城镇记录到街道
最好记录联系方式如电话号码
代述者应注明与病儿的关系
第二十四页,讲稿共六十八页哦
入院病史记录内容和要点(二)
主 诉
三要素:主要症状(体征)、部位和时间
简明精练:一般不超过20字
不用诊断或检查结果代替主诉,特殊病人(确无症状、体征者)可例外
应能产生第一诊断
第二十五页,讲稿共六十八页哦
入院病史记录内容和要点(三)
现 病 史
为病史主体,应围绕主诉,按时间顺序
7项内容:起病情况(病因和诱因)、主要症状特点、病情变化过程、伴随症状、有关阴性资料、诊治经过、一般情况
存在2种不同未愈疾病的症状应分段叙述
第二十六页,讲稿共六十八页哦
入院病史记录内容和要点(四)
既 往 史
5项内容:预防接种史、其他疾病患病史(含手术史和外伤史)、药物或其他物品过敏史、输血史、系统回顾
详细的既往史是减少漏诊和减少安全隐患的重要因素之一
第二十七页,讲稿共六十八页哦
入院病史记录内容和要点(五)
个人史:7项内容:出生地、居留地及居留时间、传染病及疫水接触史、生活习惯和嗜好、职业和工作条件、冶游史、婚姻史、月经和生育史
家族史:有无遗传性家族性疾病和传染病患者
第二十八页,讲稿共六十八页哦
入院病史记录内容和要点(六)
体 格 检 查
按所印制栏目逐项填写,强调系统性
阳性体征应详细描述,突出重点
重要脏器按望、触、叩、听顺序记录
特殊病人(如不应搬动者)可依病情暂时遗留部分内容,待条件允许时再补充
第二十九页,讲稿共六十八页哦
入院病史记录内容和要点(七)
实验室及器械检查
只列入与主要诊断有关的检查结果
重点记录本次发病过程中的检查结果
内容较多者按时间顺序或类型分类列出
应注明所检查的医院和检查时间
住院24小时后的检查不列入此范围
第三十页,讲稿共六十八页哦
入院病史记录内容和要点(八)
病 史 摘 要
对上述病史内容进行摘要综述,为诊断提供依据。主要为3项内容:
1. 病史:在主诉基础上加上其他与诊断有关的重要病史即可
2. 体检:原则上只记录阳性体征
3. 特殊检查:能体现主要诊断的检查结果
第三十一页,讲稿共六十八页哦
入院病史记录内容和要点(八)
诊 断
包括初步诊断(书写病史者)、入院诊断(主治医师第一次查房)和修正诊断
诊断应分清主次,按顺序排列:主要诊断→次要诊断→并发症→伴发病
诊断应尽可能包括病因、病理、解剖、功能诊断以及疾病分期、分型
第三十二页,讲稿共六十八页哦

第三十三页,讲稿共六十八页哦
入院记录
入院记录由具备执业资格的床位医生或值班医生书写,具有法律效应
入院记录内容与要求和入院病史相同,但应简明精练,重点突出
不写系统回顾和病史摘要
重要

最近更新

2025年国家公务员考试申论复习方法 5页

金融行业的研究生就业指南-金融研究生就业指导.. 26页

临时复制纳入复制权的正当性研究 3页

中远空运穗港直通车业务SWOT分析与发展对策 3页

2025年安全警示日的心得体会5篇 7页

2025年安全教育学校工作计划 19页

中国汽车业对外直接投资的优劣势及发展策略分.. 3页

中国工业化与信息化融合评价研究 3页

2025年团员和青年主题教育总结 32页

重塑生产力的途径-设备升级与员工激励并行 23页

2025年回答词语的释义及同义词 4页

酒店客户服务提升 24页

2025年四步法快速提升英语口语 2页

不良资产网络司法拍卖成交价分析 3页

不同调理方法强化污水厂污泥脱水性能的对比 3页

2025年学生写中秋节作文 7页

2025年学生会简单自我介绍模板 6页

2025年学生会年度工作计划个人 40页

三网融合背景下广播电视网络安全性探讨 3页

三维地震勘探资料解释技术在识别陷落柱中的应.. 3页

2025年四年级我的乐园的作文400字 8页

2025年学校教师培训方案范文 47页

学前教育实习总结3000字12篇 59页

2024年新版柴油销售代理合同合同版 9页

物资部工作流程物资采购流程 7页

TATA户内木门-技术标书 24页

2024年教师党员评议个人总结6篇 16页

调度员培训课件 26页

补选支部书记的请示 2页

中国共产党发展党员工作细则(2014版和1990版细.. 18页