文档介绍：名位位号号表别
姓单单工编填类
上岗前 （） 在岗期间（） 离岗时 （）
职业健康检查表
中华人民共和国卫生部印制
姓名丄 性别:
身份证号码:
婚姻状况:
总工龄:
接害工龄:
姓名丄 性别名位位号号表别
姓单单工编填类
上岗前 （） 在岗期间（） 离岗时 （）
职业健康检查表
中华人民共和国卫生部印制
姓名丄 性别:
身份证号码:
婚姻状况:
总工龄:
接害工龄:
姓名丄 性别:
姓名丄 性别:
职业病危害因素种类及名称:
危害因素种类
需 称
粉尘类
矽 尘Q 煤尘（煤矽尘）（）铸造粉尘（） 水泥尘 （） 陶瓷尘（）电焊烟尘（）铝尘（）其他粉尘（）
化学物质类
氯气Q 二氧化硫（）氨Q 硫化氢Q 氮氧化合物（） 一氧化碳（）二氧化碳（）苯（）甲苯（）二甲苯（） 氯（）氯化苯（）正己烷（）汽汕（）甲醇（） 硫酸二甲脂（）氢氧化钠（）
1
物理因素类
高温（） 高气压（） 低气压（） 局部振动（）
导致职业性眼病的危害 因素
甲醛、酚（） 硫酸（） 盐酸（） 硝酸（） 氮氧化物（） 紫外线 （）
导致职业性耳鼻喉口腔 疾病的危害因素
噪声（）
导致职业性皮曲病的危 害因素
硫酸Q 盐酸（）硝酸（）氢氧化钠Q 乙醇（）甲醛（）
生物因素
?
其他职业病危害因素
姓名丄 性别:
受检人签名 年 月 R
用人单位签章 年 月 R
姓名丄 性别:
（山受检者本人填写）
起止日期
工作单位
车间
工种
•
m
防护措施
)
-
?
>
病名:
诊断日期:
诊断单位:
是否痊愈:
四、月经史:
经期
（初潮 停经年龄）
周期
五、生育史:
现有子女
人，流产
次,
早产
次,
死产
次,
异常胎
六、烟酒史:
不吸烟，偶吸烟,
经常吸
包/天、
年;
不饮酒、偶饮酒、
经常饮
ml/日、
年;
七、其它
八、症状
1
年 月曰
项目
年刀日
1•头痛
35 •气短
2•头（晕）昏
•
3•眩眾
37•胸痛
4 •失眠
38 •咳嗽
-
39 •咳痰
6・多梦
40•咯血
7•加
•
8 •易激动
42•心悸
9•疲送无力
©IWX适
(
44 •食欲减退
H•盗汗
45•消瘦
12•參汗
•
13•全身酸痛
47•呕吐
14•性欲减退
4&腹胀
•
49 •腹痛
16•视力下降
50•肝区痛
1加眼痛
18 •羞明
52•便秘
19•流泪
53•尿频
•
54•尿急
21原干
55•尿血
22•於堵
<
23•流鼻血
57J支肤搔痒
24•流涕
58•皮疹
-
59•浮肿
26•耳煙
60•脱发
27•口渴
28 •流涎
62•四肢條木
29•牙痛
63^诃卿
)
64J］经界常
31 •刷牙出血
65・
32•口腔片味
33•口腔溃疡
67.
34 •咽痛
医生签名
*有上述症状用表示，无症状用“一"表示
项目
检査结果
检査医师（签章）
备注
般
悄
况
一般状况
脉率
次/分
血压
mmHg
五
•
官
视力
裸视力
L R
矫正
L R
1
晶体
眼底
外耳
%
左
A
右
鼻
口腔
咽喉
内
科
心脏
•
肺
肝
脾
项目
检查结果
检査医师（签章）
备注
外
科
*
甲状腺
浅表淋巴结
1
皮肤粘膜
神
经 系 统
皮肤划纹症
（
膝反射
跟腱反射