文档介绍：关于难治性肾病综合征治疗的疑惑
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难治性原发性肾病综合征定义
微小病变既系膜增生性肾炎中激素依赖或抵抗型；
膜性肾病、局灶节段肾小球硬化及膜增生性肾炎中激素抵抗型。
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下血尿、高血压和肾功能损伤
细胞性FSGS蛋白尿尤为严重，黑人多见
肾间质纤维化是预后不良的病理指征
病理类型与预后关系的排序
顶部病变经典型周缘型系膜增生型细胞型和塌陷型
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膜性肾病
10-20%的病人出现重症NS
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膜性肾病的一般情况
是***NS的常见病因
1/3的患者将发展成为终末期肾病
大剂量激素既不能使肾综持久缓解也不能保护肾功能，因而不能单独使用
CTX和苯丁酸氮芥治疗膜性肾病均有效
高危进展患者或烷化剂无效可用环孢素
10年存活率可达83%
肾静脉血栓形成的发生率达5-16%
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影响膜性肾病的因素
遗传因素
年龄
肾组织学改变
蛋白尿
肾功能
高血压
持续性大量蛋白尿
是影响MGN病人预后最重要因素
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MGN进展危险的评价指标
轻度进展危险
尿检异常
肾功能正常
尿蛋白<4g/d
重度进展危险
肾功能正常
持续性蛋白尿4-8g/d
高度进展危险
肾功能异常和/或
持续性蛋白尿≥8g/d
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膜性肾病的一些争议
是否需要免疫抑制治疗
免疫抑制治疗的指征
合理的治疗方案
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MGN的治疗措施和策略 低度进展危险病人 只有5%左右的病人进展至肾衰竭
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中度进展危险
单用皮质激素治疗无效
激素+细胞毒药物有效
环孢素有效
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高度进展危险的病人（10%~15%）
尿蛋白
单用皮质激素治疗无效
延缓慢性肾脏疾病进展
环孢素A有效
激素+细胞毒药物有效
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膜增生性肾炎
是最少见的肾综类型，预后较差
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膜增生性肾小球肾炎的处理原则
MPGN是肾小球肾炎中最少见的类型之一
肾功能正常而无大量蛋白尿者，无需治疗
随访3-4个月，监测肾功能、尿蛋白及血压
NS和/或肾功能下降，可试用类固醇药物pre40mg/m2，qodx6-12月。无效则停用随访和对症处理如控制血压、降低蛋白尿等
***有肾功能受损和蛋白尿，推荐使用：阿斯匹林（325mg/d）、潘生丁（70——100mg tid）或两者合用，疗程12个月，无效则停用。
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肾病综合征并急性肾衰竭
多见于***MCD或轻度MesPGN
年龄大、NS重、血压高者易发生
% MCD占25%， MesPGN占9%。
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肾病综合征并ARF的发生机制
血浆胶体渗透压下降，容量不足
肾间质水肿
蛋白管型阻塞
严重感染
间质性肾炎，如利尿剂
ACEI的使用
疾病进展或病理类型改变
肾静脉血栓形成 常无典型的ATN改变
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治疗
有效循环血容量的补充
加强利尿治疗
皮质激素治疗
慎用胶体扩容
血液净化治疗
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霉酚酸酯（MMF）
原理：
抑制次黄嘌呤单核苷酸脱氢酶活性
T及B细胞增殖
B细胞抗体产生
抑制粘附分子蛋白糖基化，减少炎性细胞浸润
抗血管炎性反应
用法：~ BID3~6M
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硫唑嘌呤（AZA）
原理：AZA为6-巯基嘌呤（6-SP）的咪唑衍生物，嘌呤拮抗作用 抑制DNA合成、抑制T细胞增殖
方法：AZA长期维持治疗效果>CYC与MMF相当
缺点：发挥作用缓慢
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咪唑立宾（MIZ）
原理：竞争性抑制肌苷酸至鸟苷酸合成途径而抑制DNA合成 抑制T细胞介导的免疫反应
临床研究报告较少且集中于日本
具有抗病毒作用，可用于合并NS的肝炎患者
超过12个月的脉冲式MIZ（6-10mg/kg/d,twice/week）+pred
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来***米特（LEF）
原理：
可逆性抑制二氢乳酸脱氢酶（嘧啶合成限速酶）
抑制DNA合成
抑制T及B细胞增殖
抑制络氨酸激酶，阻断循环抗宿主IgG的产生
阻断多种炎症介质引起的NF-KB活化
20~30